Atopowe zapalenie skóry, czyli walka dobrego ze złem

Dlaczego?

– Ponieważ ta mikrobiota kształtuje nasz układ immunologiczny, który ma potem wpływ na funkcjonowanie całego organizmu. Obecność dobrych bakterii chroni też naszą skórę przed wniknięciem patogenów. Na skórze znajdują się również niektóre typy grzybów, najczęściej drożdżopodobne, jak również pewne wirusy.

Ta wzajemna równowaga między bakteriami, grzybami i wirusami decyduje o tym, jaki mamy mikrobiom skóry i jak nasz układ immunologiczny w związku z odpowiedzią na nią się kształtuje. Co więcej, każdy z tych drobnoustrojów potrzebuje przestrzeni do życia, a więc dba o nią, zapobiegając rozwojowi konkurentów, potencjalnie dla nas szkodliwych.

Skład mikrobioty skóry uwarunkowany jest podłożem genetycznym, odpornościowym i barierowym naskórka.

Co to znaczy?

– To, że trochę nasze geny decydują o tym, jakie bakterie na skórze chętnie przywitamy i jakie zaakceptujemy, a jakich akceptować nie będziemy. To z kolei istotnie kształtuje układ odpornościowy naszego organizmu. Natomiast bariera naskórkowa musi być szczelna, co znaczy, że ma nie dopuszczać do wniknięcia różnych patogenów, jak również substancji czy związków drażniących i alergizujących.

Mikrobiota skóry decyduje o tzw. homeostazie naskórka, czyli zachowaniu równowagi w odpowiedzi na bodźce, ale również homeostazie układu immunologicznego skóry, ponieważ, gdy dochodzi do zaburzeń układu immunologicznego, to pojawiają się choroby takie jak egzema, inaczej wyprysk. Skóra robi się czerwona, przekrwiona, pojawiają się komórki stanu zapalnego, czemu towarzyszy świąd.

Jaki wpływ na konkretne choroby skóry ma zaburzony mikrobiom? W różnych dermatozach, m.in. w trądziku, mikrobiota skóry jest nieprawidłowa.

– Bakterie związane z trądzikiem zwykłym, kiedyś zwanym młodzieńczym, występują w mieszkach włosowych, do których gruczoły łojowe wyprowadzają swoją zawartość. To choroba, która dotyczy młodych ludzi w okresie dojrzewania.

W mieszkach włosowych bytuje bakteria Propionicum acnes, która w sytuacji, gdy pojawia się dużo pożywki z gruczołów łojowych, zaczyna się namnażać, co ma istotny wpływ na nasilenie się zmian trądzikowych.

Nie ma skutecznej terapii przeciwtrądzikowej bez wykorzystania tego, że możemy na te nieprawidłowo namnożone bakterie oddziaływać.

Kolejny przykład, gdzie mikrobiota jest zaburzona, to wspomniane atopowe zapalenie skóry, w którym prawidłowa flora mikrobiologiczna zostaje zastąpiona przez tę patogenną.

Głównym patogenem w przypadku AZS jest gronkowiec złocisty Staphylococcus aureus. Oprócz tego, że to jest patogen dla naszej skóry, to jeszcze jest to bakteria bardzo zjadliwa, która ma różne wyspecjalizowane mechanizmy pozwalające jej siać spustoszenie w skórze.

DR LESZEK BLICHARZ: Już od bardzo dawna mówi się o bezobjawowej kolonizacji skóry przez gronkowca złocistego w przebiegu atopowego zapalenia skóry. Zjawisko to zaobserwowano po raz pierwszy w latach 70. Klasyczne metody oparte na hodowli tych drobnoustrojów wykazały, że nawet 90 proc. pacjentów z AZS jest skolonizowanych przez tę bakterię.

Prowadzę badania, w których skupiam się w sposób szczególny na tym, żeby określić ciąg przyczynowo-skutkowy między kolonizacją przez gronkowca złocistego a przebiegiem klinicznym choroby. Wykonałem badania opierające się na półilościowej ocenie posiewów z różnych okolic skóry oraz korelację wyników z parametrami odzwierciedlającymi nasilenie choroby.

Dalszym etapem projektu jest identyfikacja czynników zjadliwości Staphylococcus aureus kolonizujących skórę chorych na AZS pacjentów i ustalenie, jak szczepy z różnych mikronisz są spokrewnione ze sobą oraz z innymi szczepami gronkowców złocistych w populacji.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Atopowe zapalenie skóry. Gdy bakterie tracą równowagę

I co panu z tego wychodzi?

– Wychodzi z tych badań, że jest bardzo ścisły związek pomiędzy kolonizacją zmian skórnych przez Staphylococcus aureus a nasileniem AZS, co już wcześniej było udowodnione, ale też, że w obrębie błon śluzowych czy skóry pozornie niezmienionej ta kolonizacja jest również istotna. Bakterie bytujące w tych okolicach mogą nadkażać zmiany skórne! Jest też bliska korelacja pomiędzy kolonizacją tych mikronisz oraz przebiegiem klinicznym AZS.

J.C.: Skóra tych osób jest chora nie tylko dlatego, że ma nieprawidłowy płaszcz lipidowy, czyli wspomnianą zaburzoną barierę naskórkową, ale też dlatego, że pojawia się na niej bakteria, która ten płaszcz lipidowy uszkadza i stymuluje stan zapalny.

Gronkowiec złocisty produkuje liczne czynniki, które jeszcze tę chorobę nasilają. Wymienia się tu m.in. proteazy – enzymy, które uszkadzają białka, połączenia między komórkami naskórka, tworząc naskórek nieszczelnym. Dodatkowo z racji tego, że jest to bakteria obca dla naszej skóry, jest tzw. superantygenem, czyli stymuluje odporność immunologiczną. Gronkowiec produkuje też różne toksyny – hemolizyny czy enterotoksyny.

Cały ten złożony proces istotnie wpływa na nasilenie stanu zapalnego w skórze i pojawienie się świądu. Aktywowane są także komórki tuczne, które dodatkowo powodują przekrwienie i stymulują obrzęk oraz stan zapalny skóry. Uszkodzenie połączeń międzykomórkowych bariery naskórkowej powoduje, że rośnie ryzyko wtargnięcia różnych czynników, które drażnią i alergizują.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Skóra wrażliwa na wszystko. Niektórych drażni nawet woda. Dlaczego?

Jak często występuje ta choroba?

J.C.: AZS dotyka 20 proc. populacji ludzi młodych, tak naprawdę dzieci. To znaczy, że dwoje na dziesięcioro dzieci choruje. Pierwsze objawy występują przed ukończeniem pierwszego roku życia, natomiast przed ukończeniem piątego roku życia 90 proc. dzieci z ryzykiem atopowego zapalenia skóry ma tę chorobę.

Jest ona przewlekła i nawracająca. Świąd jest najbardziej dokuczliwym objawem.

Na początku drapanie się przynosi ulgę, ale z czasem jeszcze bardziej nasila uszkodzenie naskórka, przez co zwiększa ryzyko infekcji bakteryjnych i powstawanie zmian wtórnych jak strupki, krwawienia, rany.

Czemu jednak ten gronkowiec nas tak kolonizuje? Mam wrażenie, że dzieje się to częściej niż kiedyś.

L.B.:Nie, nie kolonizuje nas wcale częściej. To, co może się zmieniać, to profil zjadliwości tych gronkowców. Pacjenci z atopowym zapaleniem skóry mają uszkodzoną barierę naskórkową i ten defekt dotyczy całej skóry. Może tego wcześniej aż tak nie badano, ale skupiano się przede wszystkim na zapalnych zmianach skórnych.

Niemniej jeżeli uznamy za istotne tylko bytowanie tego gronkowca w obrębie zmian skórnych w momencie, kiedy on jest rozprzestrzeniony po całym ciele, to nie będziemy w stanie się go pozbyć. I tym samym zmniejszyć nasilenia choroby.

To co można zrobić?

L.B.: Należy zacząć od rutynowej pielęgnacji skóry, także leczenie przeciwzapalne pomaga w uszczelnieniu bariery naskórkowej, co już w pewnym stopniu redukuje kolonizację przez Staphylococcus aureus. To wszystko jest ze sobą powiązane. Niemniej jednak nie jest to wystarczające do całkowitego zwalczenia kolonizacji przez tę bakterię, więc przyszłością są, być może, inne metody.

Dużo się teraz mówi o prebiotykach dodawanych do preparatów do codziennej pielęgnacji skóry. Na razie jednak nie ma wskazań i wytycznych w tym względzie. Potrzebne są jeszcze dalsze badania.

A probiotyki?

– Probiotyki też są badane. Jest dużo prac dotyczących zastosowania szczepów Lactobacillus oraz Propionibacterium acnes. Testuje się, czy można wykorzystać też różne inne bakterie do tego, by poradzić sobie z patogennymi szczepami.

Wygonić je ze skóry?

– Tak. Oprócz tego bada się syntetyczne peptydy antymikrobowe (z ang. AMP), czyli białka produkowane przez różne organizmy, które mają za zadanie zwalczać bakterie na powierzchni skóry. Część z nich jest badana w chorobach skóry, głównie w ropnych zakażeniach, ale można ich też oczywiście użyć do leczenia AZS.

Mają one bardzo dobry profil działania, ponieważ nie powodują lekooporności, i co jest ważne, nie powodują wymierania tych szczepów, które są dla nas korzystne.

Ostatnia metoda, która pojawiła się na horyzoncie, to wykorzystanie białek produkowanych przez niektóre wirusy, bakteriofagi, które posiadają zdolność do zabijania bakterii.

Wychowałam się, przyglądając dwóm skrajnym koncepcjom.

Jedna zakładała, że od brudu jeszcze nikt nie umarł. Druga była tego zupełnym przeciwieństwem – higiena do granic możliwości.

J.C.: Obydwie te skrajności są złe, bo mają wpływ na naszą naturalną mikrobiotę skóry. Na naszej skórze nie bytuje jedna bakteria. Są ich różne typy i w zależności od regionu ciała jedne wolą skórę bardziej suchą, drugie pocącą się i pocieraną. Bakterie te walczą ze sobą i współzawodniczą o przestrzeń do życia. Ważne jest też, by wiedzieć, że nie każdy gronkowiec na skórze jest zły.

Mamy na niej np. gronkowca naskórkowego Staphylococcus epidermidis, który broni swojej przestrzeni życiowej przed gronkowcem złocistym. Praktyka polegająca na tym, że się nie myjemy albo robimy to rzadko, bo mycie narusza warstwę lipidową pokrywającą naskórek, jest jednak zachowaniem przesadnym.

Druga wersja – nadmiernej higieny, gdzie wszystko jest sterylizowane i gotowane – jest również, o ile nawet nie bardziej, niekorzystna. Trochę „brudu” jednak na skórze musi być.

Jest jedna ciekawa praca, która wykazała, że skandynawskie dzieci wychowane w sterylnych warunkach częściej dotyka atopowe zapalenie skóry, ale też ogólnie mają one różnego rodzaju alergie o cięższym przebiegu.

To raz. A dwa, co dla mnie było dużym odkryciem, jest inna publikacja, która dowodzi, że dzieci wychowane w sterylnych warunkach – m.in. niechodzące do przedszkola i nienarażone na choroby zakaźne okresu wczesnodziecięcego – w okresie wczesnoszkolnym po pierwszej, drugiej infekcji nagle rozwijały ostrą białaczkę!

Okazało się, że w wyniku niskiej stymulacji immunologicznej w okresie wczesnodziecięcym, gdzie jest czas na rozwój odporności, dzieci te w wyniku ciężkiej infekcji miały zwiększone ryzyko transformacji komórek odpornościowych do nowotworowych. Tak silny był to szok i stymulacja ich komórek immunologicznych.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Jak pielęgnować skórę małego dziecka

Dlaczego?

– Ponieważ komórki te nagle dostały bardzo silny bodziec, będąc zupełnie do tego nieprzygotowane. Z punktu widzenia atopowego zapalenia skóry i w nawiązaniu do tego, co powiedział doktor Blicharz, takim „przygotowaniem” jest też codzienne natłuszczanie i nawilżanie skóry dziecka już od pierwszego dnia życia.

Czym?

– Cofając się do lat 70., najpierw stosowano maści cholesterolowe, nieco później parafiny i wazeliny. Były to związki z ropy naftowej pozbawione tego, co jest zawarte w innym natłuszczaczu skóry – lanolinie uzyskiwanej z wełny owiec. Lanolina, kiedyś źle oczyszczana, zawierała alergizujące białka o właściwościach uczulających i drażniących skórę. Preparaty te były tłuste i okluzyjne. Okluzja polega na wytworzeniu na skórze warstwy, która zmniejsza lub uniemożliwia odparowanie wody z naskórka.

Poza cholesterolem parafina i wazelina nie były jednak zbliżone w swoim składzie lipidami do tego, co znajduje się w warstwie lipidowej ludzkiej skóry.

Kolejne lata były poszukiwaniem takich lipidów, które byłyby dla nas fizjologiczne. To były głównie oleje roślinne, które z ceramidami bardziej wnikają w płaszcz lipidowy i odbudowują go.

Od tego czasu rola preparatów natłuszczających stosowanych w AZS nie była już tylko ochronna, ale wiązała się z regeneracją i odbudową bariery lipidowej.

Skóra w AZS jest „ułomna”. Nie wiemy, czy pierwszy jest „defekt” epidermalny związany z nieszczelnością naskórka, czy może najpierw zawodzi proces immunologiczny, który prowadzi do uszkodzenia naskórka. Ale jedna rzecz jest pewna – dzieci rodziców z atopią, a w związku z tym z dużym ryzykiem rozwoju tej atopii, które były natłuszczane od pierwszego dnia życia, na przestrzeni dwóch kolejnych lat miały zdecydowanie zmniejszone ryzyko wystąpienia atopii.

Ale co stosować, oliwkę?

– Oliwki proszę w ogóle nie używać. To są właśnie te preparaty okluzyjne, a nie uzupełniające lipidy. Powinno się korzystać z preparatów o charakterze emolientów – kremów i maści. To są te produkty, które mają rejestrację, że można je stosować od pierwszego dnia życia dziecka – bez konserwantów i środków zapachowych. Są one wzbogacane w niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, które też odgrywają rolę w zapobieganiu rozwoju AZS, a nawet biorą udział w regulacji procesów zapalnych w skórze.

Jest też ogólne przekonanie, że ktoś, kto ma suchą skórę, mało pije. A dla dermatologów sucha skóra oznacza, że endogennie brakuje jej czegoś, co zapewnia jej prawidłowe natłuszczenie i nawilżenie. Bo co tak naprawdę znaczą lipidy naskórka? Najbardziej zewnętrzna warstwa naskórka, tzw. warstwa rogowa, każdego dnia narażona na działanie czynników zewnętrznych i drażniących, nie składa się tylko z tłuszczów, ale z ich różnych typów połączonych z białkami oraz związkami nawilżającymi. Ważne jest, jakie te tłuszcze są.

Lipidy ciężkie – łojowe – pochodzą z gruczołów łojowych. One nie do końca pełnią ochronną, plastyczną funkcję, dlatego że nie mogą oddziaływać z cząsteczkami, które wiążą wodę, i z białkami komórek naskórka. Drugi rodzaj lipidów w warstwie rogowej stanowią tzw. hydrolipidy. One mają zdolności do bardziej plastycznego i szczelnego upakowywania się w przestrzenie międzykomórkowe, które są zaokrąglone, oraz uszczelnienie warstwy rogowej.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Atopowe zapalenie skóry. Jak załatać atopika?

Hydrolipidy pochodzą z komórek naskórka. Produkujemy je od pierwszego do ostatniego dnia życia.

Czasami jednak zdarza się, że ich brakuje, np. jesienią i zimą. Bo wtedy stosujemy detergenty, bo się nadmiernie myjemy, bo stosujemy różne środki, które skórę wysuszają itp. Dlatego w tych porach roku skóra staje się sucha, łuszcząca i swędząca i trzeba ją pielęgnować natłuszczaniem oraz emolientami.

Czasami same emolienty już nie wystarczają. Dziś jesteśmy na etapie preparatów, które pełnią funkcję immunomodulującą!

To duży krok naprzód, jeśli chodzi o pielęgnację skóry z ryzykiem AZS. Nie tylko bowiem regeneracja warstwy lipidowej ma znaczenie – wzmacniając ją, „zaklejamy w niej dziurki”, co powoduje, że do pewnego stopnia gronkowiec złocisty zostanie wyparty, a także nie ma dobrych warunków do rozwoju. Liczą się też wspomniane peptydy antybakteryjne, które znajdują się w naskórku.

Gronkowiec naskórkowy na przykład produkuje białka, które są w stanie ograniczyć wzrost gronkowca złocistego jako niepożądanego konkurenta.

Dlatego poprzez wzmocnienie naszej fizjologicznej mikrobioty ograniczamy wzrost tej patologicznej! Można też stosować lizaty, czyli drobne fragmenty uszkodzonych bakterii izolowanych z wód termalnych czy głęboko położonych źródeł skalistych.

Wykorzystuje się je jako obce białka stymulujące układ immunologiczny. Taka „podrażniona” czy zmodyfikowana lekko odporność kieruje się przeciwko florze patogennej, bo ją z założenia rozpoznaje jako pierwszą i nieprawidłową.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Atopowe zapalenie skóry. Gdy swędzi, piecze i pęka. Skąd się bierze i jak to leczyć? Czytaj w środę w "Tylko Zdrowie"

Dlaczego?

– Peptydy antybakteryjne są czymś, z czym się rodzimy i kształtujemy w pierwszych dniach życia. Jest to tzw. odporność wrodzona, natychmiastowa. My nie potrzebujemy czasu, żeby te białka rozpoznały coś jako patogen. One to robią natychmiast i uruchamiają procesy zapalne związane z komórkami zapalnymi i żernymi.

Działają niezależnie od limfocytów i gdy się „zaktywują” i pobudzą peptydami antybakteryjnymi, to zjadają i usuwają wszystko, co znajdą na swojej drodze.

Skóra jest elementem układu odpornościowego?

L.B.: Oczywiście, skóra jest takim narządem, który jest w ogromnym stopniu poddawany kontaktowi z różnymi mikroorganizmami. Jest to narząd, który cechują procesy immunologiczne. Układ odpornościowy skóry może mieć wpływ nie tylko na choroby skóry, ale też na różne inne schorzenia. Dlatego postuluje się, że w patologii łuszczycy ma znaczenie zaburzona mikrobiota skóry. Łuszczyca nie jest ponadto tylko chorobą dotyczącą skóry, ale też stawów. Pacjenci mogą też mieć zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.

Mówiąc o AZS, należy podkreślić, że układ immunologiczny jest ściśle powiązany z barierą naskórkową, z jej szczelnością i możliwościami odpowiedzi na określone patogeny.

Pacjenci z atopowym zapaleniem skóry posiadają pewne predyspozycje, które pod wpływem środowiska mogą doprowadzić do rozwoju obrazu klinicznego choroby.

Oni oprócz tego, że mają zaburzenia w zakresie bariery naskórkowej, posiadają też zaburzenia immunologicznej odpowiedzi wrodzonej, która warunkuje odpowiedź na drobnoustroje patogenne i tolerancję tych niepatogennych.

W momencie kiedy układ odpornościowy nie jest w stanie ich rozróżnić, dochodzi do reakcji zapalnej, która z kolei znów napędza uszkodzenie bariery naskórkowej.

J.C.: W tym kontekście znów pojawia się pytanie, co jest pierwsze: defekt szczelności czy odporności? A mówimy o kilkumiesięcznych dzieciach, ponieważ pierwsze objawy AZS pojawiają się w szóstym miesiącu życia. Jednak wiadomo, że proces musi się zapoczątkować wcześniej, by dać taką immunologiczną reakcję.

Być może właśnie te patogeny wykorzystują brak szczelności bariery naskórkowej, na co nakłada się ułomny układ immunologiczny i – bum! – mamy gronkowca złocistego, który nadal jest tym głównym patogenem w rozwoju AZS.

Istnieje związek między mikrobiotą jelitową i skórną?

J.C.: Uważam, że bakterie ze skóry i z jelit bezpośrednio ze sobą „nie rozmawiają”. Jeśli istnieje związek, to przez stymulację bodźców immunologicznych. Bakterie w jelitach mają zupełnie inne środowisko niż to, które jest na skórze. Bytują tam także zupełnie inne rodzaje drobnoustrojów. Natomiast jakiś dialog między nimi niewątpliwie jest i bardziej bakterie jelitowe „przemawiają” do skórnych niż odwrotnie.

Na skórze nabłonek nazywany jest naskórkiem, a w przewodzie pokarmowym – nabłonkiem, który wyścieła całe to nasze wnętrze, m.in. przewód pokarmowy.

Naskórek wychwytuje to, co na nim jest, przekazuje przez układ małych cząsteczek informacje do skóry właściwej, do komórek immunologicznych, a te przekazują drogą krwi uzyskane dane w inne miejsca organizmu. Podobnie jest w jelitach. Element komunikacji jest podobny.

AZS to choroba wieku dziecięcego?

J.C.: Atopowe zapalenie skóry to choroba dzieci i ma kilka faz – bardzo wczesną, niemowlęcą, kiedy objawy powstają do szóstego miesiąca i występują do drugiego roku życia. Zmiany na skórze są symetryczne, najczęściej zlokalizowane na policzkach, często są to zmiany sączące, dlatego że toczy się ostry proces zapalny. Zmiany te są grudkowe i pęcherzykowe. Wczesny okres niemowlęcy dotyczy 20 proc. populacji w tym wieku.

Druga faza AZS dotyczy już dzieci starszych: od drugiego do 12. roku życia, niektórzy mówią, że do 14. Wtedy choroba lokalizuje się w miejscach takich jak zgięcia łokciowe, podkolanowe, ale również na twarzy – w okolicach oczu i ust. Suche usta to typowy objaw atopowego zapalenia skóry. Czasami jeszcze pękające płatki uszu, skłonność do wysuszania owłosionej skóry głowy. Powstają też tzw. oczy sowy – brązowe obwódki wokół oczu.

Po 14. roku życia choroba ta dotyczy już tylko 2 proc. populacji. Osoby te w wieku już dojrzałym, z racji przewlekłego procesu zapalnego, drapania i pocierania, charakteryzuje np. gruba skóra na karku, z charakterystycznym poletkowaniem i wydrapaniami.

Świąd w AZS jest objawem dominującym przez cały czas. Z atopowego zapalenia skóry nie wyrastamy. Wyrastamy z jego objawów, natomiast ta skóra zawsze będzie sucha i wrażliwa. Do końca życia.

Osoba chora wymaga codziennej pielęgnacji, ale człowiek jest z założenia leniwy.

W AZS można nie mieć objawów, nie swędzą nas oczy, zgięcia łokciowe, ale jesień i zima albo stres to czas, który wydobędzie objawy atopii i przypomni pacjentom o istnieniu choroby.

Czekamy na Wasze historie, opinie: listy@wyborcza.pl