Wypadki lotnicze najczęściej nie są spowodowane przez pojedyncze przyczyny. Przygotowanie lotu oraz jego przeprowadzenie to bardzo złożony i skomplikowany proces, który wymaga zaangażowania wielu osób. W procesie przygotowania lotu stawiany jest szereg barier, które zabezpieczają nas przed incydentem lub wypadkiem lotniczym.

10 kwietnia lot zakończył się tragicznie nie dlatego, że popełniono pojedynczy błąd, ale dlatego, że złamano szereg barier, zabezpieczających przed tego typu sytuacjami.

O tragicznym finale lotu, oprócz złych warunków atmosferycznych, nieodpowiedniego przygotowania lotniska, jego fatalnego wyposażenia i złej pracy rosyjskich kontrolerów zadecydowały błędy załogi, zły proces jej przygotowania, organizacji 36 Specjalnego Pułku Lotnictwa Transportowego (36 splt) i nadzoru nad nim.

Komisja Millera w raporcie końcowym na temat przyczyn katastrofy wykazała szereg nieprawidłowości w funkcjonowaniu 36 splt, który finalnie został rozwiązany. Za nadzór nad działaniem 36 spec pułku odpowiadał Dowódca Sił Powietrznych.

Błędy w organizacji lotu:

* wyznaczona załoga nie miała ważnych uprawnień do wykonywania lotów samolotem Tu-154M

* szkolenie prowadzono w pośpiechu i niezgodnie z programem

* piloci nie wykonywali lotów treningowych

* uprawnienia do lotów w trudnych warunkach atmosferycznych przedłużano niezgodnie z przepisami

* kontrole techniki pilotowania i nawigowania przeprowadzano niezgodnie z Regulaminem Lotów

Nadzór nad działalnością Pułku:

* nadzór nad działalnością Pułku był niewłaściwy i przyczynił się do obniżenia poziomu wyszkolenia załóg samolotów Tu-154M,

* przeprowadzone kontrole nie wykryły błędów w organizacji szkolenia lotniczego

* wykazane przez Komisję błędy były łatwe do identyfikacji w ramach kontroli

Błędy w procesie przygotowania do lotu:

* załoga nie miała możliwości spotkania się w przeddzień wylotu w pełnym składzie i omówienia wszystkich etapów lotu

* nawigator przed lotem nie miał zapewnionego minimalnego czasu odpoczynku (8 godzin)

* przygotowanie załogi w dniu wylotu odbywało się w pośpiechu spowodowanym jej spóźnionym (o 30 minut) przyjazdem na lotnisko

* 36 splt wykonał nieuzgodnioną z producentem zmianę konfiguracji samolotu z 90 na 100 miejsc. Tak przebudowany samolot wykonał rejsy 7 i 10 kwietnia 2010 r.

* rezygnacja 36 splt z obecności "lidera" 7 i 10 kwietnia była zaakceptowana przez stronę rosyjską

Zespół ds. wyjaśniania przyczyn katastrofy lotniczej pod Smoleńskiem, tłumacząc przyczyny katastrofy, zwraca uwagę, że należy ich szukać na wiele miesięcy wcześniej w złożonym procesie przygotowania lotu. Proces ten został przeanalizowany i opisany w Raporcie Komisji Millera, którego zasadniczym celem było sformułowanie zaleceń profilaktycznych (w sumie sformułowano ich 45), aby tego typu katastrofy nie wydarzyły się w przyszłości.

Tekst z dnia 13.11.2013

Więcej
    Komentarze