Ten artykuł czytasz w ramach bezpłatnego limitu

Słowa Piotra potwierdza dr Tomasz Ślęczka, ginekolog ze Śląska, który od kilku lat pracuje w Nicei: – Tego nie da się w ogóle z Polską porównać. Moje pacjentki, które zachorowały na raka, są wręcz pilnowane. Bo opieka nad chorym jest rozwinięta do tego stopnia, że jeśli ktoś nie zgłosi się w terminie na zabieg albo podanie chemii, to szpital wysyła do niego swojego pracownika, żeby sprawdził, co się dzieje, i najlepiej od razu go przywiózł.

Rak piersi. Lidia dwa miesiące udawała, że nie ma guza

Maria, która nie jest aż tak zachwycona jak Piotr, także przyznaje, że leczenie toczy się sprawnie: – Gdy cytologia wykazała raka, ginekolog zaraz sięgnął po telefon i zadzwonił do szpitala. Chwilę później miałam już wyznaczony termin dalszych badań.

Słucham prawie z niedowierzaniem, póki nie przekonam się na własne oczy, że to rzeczywiście tak działa.

Leczenie raka w Czechach. Tu chorzy nie stoją w kolejce

Leczenie raka we Francji. Sukces kosztuje

Eksperci od epidemiologii już dawno zauważyli, że im bardziej rozwinięty jest jakiś kraj, tym więcej w nim zachorowań na raka. Ta reguła dotyczy przede wszystkim państw Zachodu (a nie np. Japonii). Ponad 66-milionowa Francja nie jest tu wyjątkiem. Rocznie wykrywa się tu raka u ponad 360 tys. pacjentów.

Standaryzowany współczynnik zachorowań, czyli skorygowany o wiek chorych (to ważne, bo Francuzi żyją stosunkowo długo – 82,5 roku, a wraz z wiekiem wzrasta ryzyko nowotworu), wynosi 304 przypadki na 100 tys. mieszkańców. Dla porównania w Polsce to 230 na 100 tys. mieszkańców.

Francuzi mają więc dużo więcej od nas chorych onkologicznych, ale podobnie jak w przypadku innych bardziej rozwiniętych krajów – niższą śmiertelność z powodu nowotworów. Standaryzowany wskaźnik śmiertelności to we Francji 108 na 100 tys. mieszkańców, podczas gdy w Polsce 131.

Miernikiem jakości opieki onkologicznej jest także wskaźnik pięcioletnich przeżyć. I tak na 100 pacjentek z nowotworem piersi we Francji co najmniej pięć lat od diagnozy żyje 87, a w Polsce – 74. Na 100 chorych z rakiem prostaty co najmniej pięć lat we Francji przeżywa 91, a w Polsce – tylko 74.

Ten sukces kosztuje. Francuzi wydają na leczenie onkologiczne ponad 15 mld euro rocznie, czyli niewiele mniej niż nasz NFZ ma na wszystkie nasze choroby i leki. Mają też aktualizowany co kilka lat Plan Zwalczania Raka.

Pierwszy plan uchwalono w 2003 r. Obowiązywał przez sześć lat, a jego celem było obniżenie śmiertelności przez popularyzację programów profilaktycznych i upowszechnienie koordynowanej opieki nad chorym. Kolejny plan zakładał między innymi niwelowanie różnic w dostępie do leczenia. Wzmocniono też rolę lekarza rodzinnego w opiece nad pacjentem. Teraz cel to dalsze doskonalenie tego, co już udało się osiągnąć.

Norwegia: W leczeniu raka pieniądze to nie wszystko

Leczenie raka we Francji. Chory ma zawsze wybór

Wraz z wprowadzeniem Planu Zwalczania Raka w całej Francji zaczęły się upowszechniać konsylia. W ich skład wchodzi minimum trzech lekarzy: radioterapeuta, chemioterapeuta i chirurg onkologiczny. Wspólnie wybierają pacjentowi indywidualną ścieżkę leczenia. Przedstawiają mu potem, jakie są możliwości.

Teraz konsylia stały się obowiązkowe dla wszystkich chorych z wyjątkiem bardzo pilnych przypadków. Zdecydował o tym Narodowy Instytut Raka (Institut National du Cancer, w skrócie INCa). Sam instytut nie zajmuje się leczeniem chorych, ale wyznacza standardy i schematy terapii, decyduje, jakie leczenie warto refundować w poszczególnych nowotworach, a jakie nie, szkoli lekarzy, a także finansuje badania naukowe i koordynuje współpracę między szpitalami publicznymi i prywatnymi.

Chory na raka we Francji sam może sobie wybrać, gdzie chce się leczyć. – Ma do wyboru jedno z 20 dużych centrów walki z rakiem, które działają w metropoliach. Poza tym są szpitale uniwersyteckie i szpitale ogólne, które mają oddziały wyspecjalizowane w leczeniu niektórych nowotworów, na przykład gastroenterologię, ginekologię czy chirurgię urologiczną – mówi dr Alain Livartowski z Instytutu Curie w Paryżu. Instytut założony niegdyś przez Marię Skłodowską-Curie należy właśnie do jednego z tych 20 wielkich centrów (w Paryżu w sumie działają takie trzy).

– Jeśli ktoś chce się tu leczyć, może do nas najzwyczajniej sam zatelefonować albo poprosić o to swojego lekarza. Lekarz rodzinny może też zadzwonić, by się poradzić, gdzie najlepiej skierować chorego albo jakie badania mu zlecić, nim do nas trafi – dodaje doktor. Żeby to ułatwić, na stronie Instytutu Curie są nazwiska wszystkich pracujących na poszczególnych oddziałach lekarzy wraz z numerami telefonów.

Pacjent może też przyjść do instytutu osobiście, by umówić się na wizytę lub badania – tym zajmuje się osobne biuro ulokowane tuż przy recepcji.

Większość pacjentów Instytutu Curie stanowią mieszkańcy Paryża i okolic. – Wyjątek to chorzy z nowotworami oka, którzy trafiają do nas z całego kraju, bo w tym się specjalizujemy, a także dzieci z rakiem kości oraz z guzami mózgu – wyjaśnia dr Livartowski.

To skutek polityki INCa. Skoro coraz częściej leczenie radioterapią i chemioterapią może się odbywać w warunkach ambulatoryjnych, to po co płacić za hospitalizację? Jeśli pacjent w domu nie ma dobrych warunków, opieka społeczna pomaga mu je zmienić: albo daje na to pieniądze, albo sama zajmuje się przygotowaniem mieszkania. A jeśli pacjent przyjeżdża z daleka, to szpital szuka mu zakwaterowania. Wszystkich lecznic, które zajmują się leczeniem raka – prywatnych i publicznych – jest we Francji ponad 900. Muszą spełniać kryteria wyznaczone przez INCa co do aparatury, doświadczenia itp.

Tylko co dziesiąty ośrodek oferuje wszystkie rodzaje leczenia onkologicznego, czyli chemioterapię, naświetlania i chirurgię naraz. Nie przeszkadza to w dobrym koordynowaniu opieki – pacjenci mają swoich aniołów stróżów, którzy pilnują ścieżki leczenia wytyczonej przez konsylium.

Opiekę starają się organizować tak, by chory zawsze miał w miarę blisko. Przykład: we Francji działa ponad 170 mniejszych lub większych ośrodków radioterapii, podczas gdy w Polsce jest ich 35, a w takich województwach jak mazowieckie czy zachodniopomorskie chory ma do pokonania nieraz ponad 150 km w jedną stronę.

Norweskie podejście do raka w Polsce. Leczenie to za mało

Leczenie raka we Francji. Skąd są pieniądze

Francuski system ubezpieczeń i refundacji jest dość skomplikowany. Każdy obowiązkowo płaci składkę do Securité Social (odpowiednik naszego ZUS), ale ta instytucja pokrywa tylko od 50 do 70 proc. kosztów leczenia. Poza tym wszyscy, którzy pracują na etacie, mają tzw. mutuelle, czyli dodatkowe ubezpieczenie opłacane w połowie przez pracownika i w połowie przez pracodawcę.

U lekarza rodzinnego pacjent płaci za wizytę 23-25 euro, a potem mutuelle zwraca mu to w całości lub w części w zależności od tego, jaką ma polisę. Na zwrot czeka się na ogół kilka tygodni. Wizyta u specjalisty kosztuje więcej: do 37 euro. Zwrot odbywa się na tych samych zasadach. Są też dopłaty do drogich badań, w tym drogich jak tomografia komputerowa czy PET. Do każdego dnia pobytu w szpitalu dopłaca się 18 euro.

Wyjątkiem są pacjenci z chorobami przewlekłymi, w tym nowotworami. Ci od momentu, kiedy Securité Social dowie się, jaką mają diagnozę, są zwolnieni ze wszelkich dopłat. – Kiedy lekarz mi o tym powiedział, poczułem ulgę. W ogóle tłumaczył mi po kolei wszystko jak dziecku. To mnie uspokoiło – mówi Piotr.

O tym, że ma raka prostaty, usłyszał od urologa, do którego poszedł z rutynową wizytą. Formalnie, żeby iść do specjalisty, trzeba mieć skierowanie od lekarza rodzinnego, ale praktyka jest taka, że specjalista po prostu pyta o jego nazwisko i wpisuje jako lekarza, który dał skierowanie. Nikt tego nie sprawdza, bo pacjenci nie korzystają z tego w nadmiarze, powstrzymują ich dopłaty.

Piotr: – Francuzi zaimponowali mi organizacją. Mój urolog chciał sprawdzić, czy nie mam przerzutów, i wypisał całą stertę skierowań. Na wszystkie badania i konsultacje, które były możliwe do wykonania u niego w szpitalu, od razu sam mnie umówił.

Po tomografii komputerowej i PET czekał około kwadransa w poczekalni. Potem przyjmował go radiolog, który omówił z nim wstępnie wyniki. Po dwóch dniach skany wraz ze szczegółowym opisem Piotr dostawał pocztą do domu: – Po trzech tygodniach byłem już po wszystkich badaniach, wykluczono przerzuty. Byłem gotowy do operacji.

Pobyt w szpitalu związany z operacją trwał pięć dni. Potem miesiąc zwolnienia. Przez pierwszy tydzień codziennie przychodziła pielęgniarka robić zastrzyki, a kiedy się skończyły, odwiedzała go co kilka dni. – Do ideału brakowało mi tylko psychologa. Potrzebowałem pomocy, bo w związku z chorobą odeszła żona. Ale w szpitalu nie dostrzeżono, że nikt ani razu mnie nie odwiedził.

Nie bądź sam z nowotworem [ROZMOWA Z PSYCHOONKOLOGIEM]

Choć od momentu, kiedy lekarze uznali Piotra za wyleczonego, minęło już dobrych parę lat, leki na prostatę wciąż dostaje za darmo. Ma jedną receptę na 12 miesięcy. Nosi ją w portfelu i pokazuje w aptece za każdym razem, kiedy chce dostać kolejną partię leku. Wygodnie.

Maria nie jest aż tak zadowolona. Z rakiem szyjki macicy poszło dobrze. Najpierw jeden dzień chemii przez sześć tygodni, równolegle brachyterapia. Wszystko w warunkach ambulatoryjnych, bez leżenia w szpitalu. – Po dwóch miesiącach już tego raka nie miałam, ale jakoś nie dochodziłam do siebie. Ciągle były jakieś powikłania – opowiada.

Długo trwało, zanim znaleziono przyczynę: guzy neuroendokrynne. Po zastosowaniu chemii wszystkie znikły, poza jednym w wątrobie.

– Za pierwsze badania, jeszcze przed postawieniem diagnozy o raku szyjki macicy, płaciłam sama, bo papier z Securité Social potwierdzający, że już wiedzą o chorobie, dostałam dopiero po miesiącu. Zwrócili mi pieniądze, ale to długo trwało w moim przypadku.

Od dwóch lat nie pracuje, bo wciąż się leczy. Przez pierwsze sześć miesięcy dostawała pełną pensję. – Potem już tylko połowę, ale bez dodatków za staż itp., więc wychodzi jedna trzecia. Na szczęście wszystko, co związane z leczeniem, jest jednak za darmo – wzdycha Maria.

Leczenie raka w Anglii. 90 proc. chorych ocenia tamtejszą opiekę onkologiczną jako bardzo dobrą

Leczenie raka we Francji. Szpital nie przeraża

Jedno z 20 centrów walki z rakiem, czyli paryski Instytut Curie, nazywało się na początku Instytut Radowy. Na jego wzór z inicjatywy Marii Skłodowskiej-Curie utworzono potem podobny w Warszawie, kilka lat po wojnie nazwany Instytutem Onkologii.

Instytut Curie w Paryżu nie przypomina jednak naszych gigantów, czyli instytutu na warszawskim Ursynowie czy Centrum Onkologii w Gliwicach. Nie przeraża pacjenta swoim ogromem. Budynek w piątej dzielnicy Paryża widziany od strony ulicy niczym szczególnym się nie wyróżnia w rzędzie wysokich kamienic. Dopiero gdy spojrzeć na mapę, widać, że zajmuje cały kwartał. Łatwo tu dotrzeć, bo niedaleko jest stacja szybkiej kolejki podziemnej przy Ogrodzie Luksemburskim.

Instytut Curie leczy ok. 14,5 tys. chorych rocznie, czyli o jakieś 3 tys. mniej niż szpital na Ursynowie. Różnica niby niewielka, ale wszystko tutaj wydaje się jednak bardziej na ludzką miarę. Nigdzie nie ma tłumu chorych. W recepcji dwie dziewczyny i kolejka złożona z kilku pacjentów, każdy starszy jest z kimś bliskim. To samo widzę rano, w południe i po południu, i od razu przypominam sobie ponadstukilkudziesięcioosobowy ogonek do rejestracji, który widzi każdy wchodzący rankiem do Centrum Onkologii w Gliwicach.

W pobliżu recepcji, a także na korytarzach wszystkich pięter – wózki dla starszych i niesprawnych lub po prostu osłabionych chorobą. Dzięki nim mogą się szybciej przemieścić z poradni na badanie, z oddziału do wyjścia. I znów porównanie z Polską: w Gliwicach też były kiedyś ogólnodostępne wózki, ale je kradli...

Dr Alain Livartowski: – Pacjent, który do nas trafia, ma już na ogół zdiagnozowanego raka, ale może się też zgłosić na badania. Czy u nas ma lepiej niż w szpitalach ogólnych i uniwersyteckich? Moim zdaniem tak, bo mamy wszystko na miejscu, więc możemy bardzo szybko diagnozować. Na ogół wszystkie badania wykonujemy w jeden dzień, po czym po kilku dniach pacjent wraca po wyniki. To zależy też jednak od rodzaju nowotworu, na przykład gdy chodzi o płuca, czeka się na wyniki nieco dłużej, bo trzeba niektóre badania wykonać dwa razy.

We Francji nie ma limitów czasowych, jeśli chodzi o diagnostykę. Nie są potrzebne, bo wszystko i tak odbywa się szybko. Od momentu ustalenia dokładnej diagnozy i wyznaczenia przez konsylium ścieżki leczenia do jego rozpoczęcia mija zazwyczaj od dwóch do trzech tygodni.

Zgodnie z zaleceniami INCa Instytut Curie dąży do systematycznego zmniejszania liczby hospitalizowanych chorych. Nawet po wycięciu guza piersi pacjentka może być jeszcze tego samego dnia wypisana.

Dlaczego w Polsce łatwiej umrzeć na raka

Leczenie raka we Francji. Co jeszcze poprawić

Rankiem zwiedzam przychodnię w instytucie. Żadnych tłumów, ot po kilka osób pod każdym gabinetem. Przebrana w fartuch, udając lekarkę na stażu, jestem świadkiem przyjmowania pacjentów. Pierwszy wchodzi do gabinetu pan Bruno, razem z nim żona i córka. Brakuje jednego krzesła. Pielęgniarka od razu je dostawia, a doktor wstaje i uściskiem dłoni wita się z chorym.

Pan Bruno ma ok. 80 lat. Choruje na raka płuc. Onkolog tłumaczy, że guz się pomniejszył, ale nie na tyle, ile się spodziewał. Proponuje zmianę chemioterapii albo radioterapię. Mówi o nowej chemii i o tym, że na radioterapii nie zna się dobrze, więc poprosi kolegę, radioterapeutę. Od razu po niego dzwoni. Pan Bruno wychodzi z gabinetu.

Doktor przyjmuje dwie kolejne pacjentki, a potem pielęgniarka prosi pana Bruno. Chwilę później pojawia się radioterapeuta i też wita się z pacjentem, ściskając mu dłoń. Patrzy na zdjęcie rtg. Opowiada, jak może wyglądać radioterapia, o ile chory się na nią zdecyduje. Przedtem potrzebna jest tomografia komputerowa.

Asystentka zapisuje w elektronicznej kartotece pacjenta wszystko, co dyktuje jej onkolog. To, co pisze, wyświetla się jednocześnie na ekranie komputera na biurku doktora. Do niego należy tylko autoryzowanie wpisu do kartoteki albo skierowania (w tym wypadku na TK) kliknięciem. – Skierowanie automatycznie trafia na radiologię, gdzie wyznaczany jest termin badania. Kiedy musi być zrobione szybko, dzwonimy z prośbą o bliski termin. Nie zawsze to możliwe, bo zdarzają się i u nas kolejki. Wtedy szukamy pacjentowi szybkiego terminu w jakiejś innej paryskiej pracowni – tłumaczy mi asystentka.

Pan Bruno ma jeszcze pobierany płyn z wierzchołka zajętego przez nowotwór płuca. Doktor wraz z nim i pielęgniarką znika za parawanem. Po kilku minutach wszystko jest już załatwione.

Czy można tu coś jeszcze poprawić? – Generalnie system działa świetnie, ale uważam, że nie mamy dość czasu dla chorego. 15-20 minut na jedną konsultację to za mało. Przydałoby się więcej lekarzy, pielęgniarek, psychologów – odpowiada dr Livartowski.

Szpitale otrzymują pieniądze w zależności od tego, ilu przyjęły pacjentów i jak ich leczyły. Nie ma limitu wydatków, gdy chodzi o leczenie pojedynczych chorych, co nie znaczy, że lekarz może przepisać wszystko, co mu się podoba. Refundowane są tylko te terapie, które INCa uznaje za skuteczne w danym nowotworze, i tym samym je autoryzuje, czyli upoważnia lekarzy do ich zlecania.

– W przypadku raka płuc można zastosować immunoterapię, ale mój kolega urolog nie mógłby jej zlecić pacjentowi z rakiem pęcherza. Są wprawdzie badania, które potwierdzają, że immunoterapia może być skuteczna w raku pęcherza, ale to jeszcze nie standard.

W wyjątkowych przypadkach lekarz może złożyć indywidualny wniosek o refundację jakiejś nowej terapii, ale tylko wówczas, gdy trwa już proces jej autoryzacji. Jeśli dostanie zgodę, taki lek czy terapia będzie refundowana tylko dla tego jednego pacjenta, dla którego lekarz o to poprosi – wyjaśnia dr Livartowski.

W 2015 r. na 14,5 tys. pacjentów Instytutu Curie aż 1,6 tys. uczestniczyło w badaniach klinicznych, czyli testowaniu nowych terapii, przede wszystkim leków. Pacjenci sami mogą zgłaszać się do tych badań, a o tym, jak to zrobić, mogą się dowiedzieć na stronie internetowej instytutu. Pacjenta chętnego do udziału w badaniu może też zgłosić jego lekarz rodzinny.

Ale nie wszystkim we Francji tak szeroki dostęp chorych do badań się podoba. Dr Nicole Delepine, onkolog dziecięcy ze Szpitala Uniwersyteckiego Raymond-Poincaré w Garches pod Paryżem, uważa, że dzieciom z rakiem kości dzieje się przez to krzywda. Kiedyś umierały albo amputowano im kończyny. W latach 80. wprowadzono nowe, opracowane w USA metody leczenia. Sprawdziły się i 90 proc. dzieci udawało się wyleczyć.

„Szczęście onkologa dziecięcego okazało się ulotne” – pisze w książce „Rak. Dobre pytania do postawienia lekarzowi”, nad którą pracowała wraz z mężem Gérardem, ortopedą i też onkologiem. Dr Delepine twierdzi, że coraz częściej trafiają do niej dzieci, które nie mają już szans na wyleczenie. Kilka miesięcy wcześniej je miały, teraz już nie, bo zostały włączone do badań klinicznych. „Lekarze nie tłumaczą rodzicom, że istnieją inne, dawno sprawdzone schematy leczenia. Protokół badania przedstawiają jako jedyną możliwość. Ten mit badań klinicznych przetacza się przez umysły jak walec. Sprawia, że odchodzi się od standardów i na raka umiera więcej dzieci niż 20 lat temu”.

Jak się przygotować do leczenia nowotworu

Leczenie raka we Francji. Wyzwanie na przyszłość

Ogólnie rzecz biorąc, system opieki onkologicznej oceniany jest jednak przez samych Francuzów bardzo dobrze. Jeszcze bardziej chwalą go ci, którzy znają sytuację w innych krajach.

Dr Alain Livartowski: – Największym problemem będzie dla nas utrzymanie tak dobrze działającego systemu w przyszłości. Z roku na rok zwiększa się liczba zachorowań na raka, nasi pacjenci są coraz starsi, a jednocześnie udaje nam się sprawić, że żyją z rakiem coraz dłużej. Leczenie staje się coraz droższe, także dzięki wprowadzaniu nowych metod, jak terapia protonowa. To jest największe wyzwanie.

Zmartwieniem Francuzów jest więc utrzymanie poziomu, do którego nam wciąż jest bardzo, bardzo daleko. – Pierwsza rzecz, która się rzuca w oczy: pacjent w tamtym systemie nigdy nie jest intruzem, a to często spotyka go w Polsce – uważa prof. Sergiusz Nawrocki, radioterapeuta ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Andrzej Sośnierz, były prezes NFZ, jest zdania, że mimo nieporównanie mniejszych pieniędzy na leczenie w Polsce niektóre francuskie rozwiązania można by jednak wprowadzić: – Trzeba tylko brać pod uwagę, że nie można ich przeszczepiać żywcem, bo się nie uda, tak jak było z pakietem onkologicznym. Francuski przykład pokazuje, że opieka koordynowana niekoniecznie polega na tym, że wszystko jest w jednym miejscu, ale na tym, że my pacjenta poprowadzimy. Tym nie muszą się zajmować lekarze. Można stworzyć ośrodki, które będą się tylko tym zajmowały. Po prostu organizowały chorym leczenie i dostawały na to pieniądze, które potem dzieliłyby według ustalonych stawek między podwykonawców. Jakaś część pieniędzy musiałaby oczywiście być dla nich, inaczej to nie zaskoczy.

Koordynatorzy leczenia z tych ośrodków szybko by się orientowali, gdzie ich pacjentów przyjmują najszybciej, gdzie leczy się ich najefektywniej, i tam potem kierowaliby coraz więcej chorych. NFZ ani żadna centralna instytucja nie są tego w stanie sprawdzić tak jak ktoś, kto się tym na co dzień zajmuje. To na pewno usprawniłoby opiekę.

Druga rzecz to schematy leczenia. W rozwiniętych krajach się je stosuje, bo ustalają je przecież lekarze. U nas jednak zawsze podnosi się lament, że jakiś urzędnik czyni zamach na wolność lekarza. Polacy muszą mieć jakąś furtkę dla swojego indywidualizmu. Nie można więc z góry zakazać niestandardowych terapii, ale trzeba sprawdzać, co się dzieje z pacjentami, którzy z nich skorzystali. Tylko w ten sposób można udowodnić, na ile są, a na ile nie są efektywne. A to już rzetelny argument za lub przeciw.

Partnerem cyklu „Jak leczyć raka” jest Fundusz Mediów Fundacji Towarzystwa Dziennikarskiego.

Czytaj ten tekst i setki innych dzięki prenumeracie

Wybierz prenumeratę, by czytać to, co Cię ciekawi

Wyborcza.pl to zawsze sprawdzone informacje, szczere wywiady, zaskakujące reportaże i porady ekspertów w sprawach, którymi żyjemy na co dzień. Do tego magazyny o książkach, historii i teksty z mediów europejskich. Zrezygnować możesz w każdej chwili.