Rynek chirurgii robotycznej eksplodował

Jedną z nich jest krakowski urolog - dr Paweł Wisz, który jako siódmy lekarz na świecie takie szkolenie ukończył.

- Teraz - ponieważ wygasają kluczowe patenty na system da Vinci - na rynek wkraczają nowe systemy robotyczne. Roboty sprawdzają się również w innych specjalnościach medycznych, nie tylko w urologii. Wchodzą do ortopedii, mikrochirurgii czy kardiologii - wylicza prof. Mottrie. - Innowacje dotyczą zresztą już nie tylko nowych urządzeń, ale też oprogramowania: sztucznej inteligencji, głębokiego uczenia, „smart" chirurgii, chirurgii sterowanej obrazem czy rzeczywistości rozszerzonej.

Jak podkreśla profesor, w coraz większej liczbie krajów chirurdzy mogą korzystać z tych nowych narzędzi tylko wtedy, gdy są w stanie udowodnić, że zostali odpowiednio przeszkoleni do biegłego posługiwania się nimi: - Robot to jak oddanie komuś bolidu Formuły 1. Jeśli nie umiesz nim jeździć, nie pokonasz nawet pierwszego zakrętu.

Pytamy profesora, czy obserwuje rozwój urologii robotycznej w Polsce? A jeśli tak to, jak ocenia postępy polskich specjalistów? - Cóż, np. dr Wisz może być świetnym przykładem, jak bezpiecznie wprowadzać innowacje na sale operacyjne. Jego ewolucja jest fantastyczna - podkreśla mocno profesor.

Rozmowa z dr. Pawłem Wiszem, urologiem z krakowskiego Szpitala na Klinach

Iwona Hajnosz: Gdy się poznawaliśmy w 2019 roku, pana życie zawodowe zogniskowane było wokół pracy w belgijskich ośrodkach urologii robotycznej. U nas nie było ani robotów, ani pracy dla pana. Co się zmieniło od tamtego czasu?

Dr. Paweł Wisz: Gdy wracałem do Polski, po wielu latach praktyki i doskonalenia się w operacjach robotycznych w klinikach Niemiec i Belgii, sytuacja w Polsce była na swój sposób wyjątkowa. Robotyka była taką dziedziną medycyny, o której niewiele wiedzieli pacjenci, wielu żyło obawami. Gdy podjąłem decyzję o powrocie do kraju i związaniu się z krakowskim Szpitalem na Klinach, moja praca polegała na - krok po kroku - wyjaśnianiu pacjentom tej metody operowania i edukacji o wartościach robotyki.

Na czym to polegało?

- Choćby na uświadamianiu, że taka metoda operacji raka prostaty jest skuteczniejsza i bezpieczniejsza niż inne stosowane do tej pory. Pacjenci nie byli tego świadomi; inna sprawa, że świadomość wśród lekarzy też była zupełnie inna. Ta sytuacja zmieniła się na naszych oczach. Rynek robotyki w Polsce dosłownie eksplodował w swojej dynamice. I teraz mamy taką sytuację, że to pacjenci wręcz domagają się takich operacji, bo już wiedzą, jakie niesie za sobą korzyści. Większa jest też świadomość, że robot to tylko narzędzie pracy lekarza i tak naprawdę tylko doświadczenie urologa, który steruje robotem, warunkuje sukces zabiegu i końcowy wynik, którym jest usunięcie nowotworu.

Jakie były pana początki w 2019 roku?

- W 2019 roku dołączyłem do zespołu we wrześniu i współdzieliłem jeszcze swój czas pomiędzy Polską, Belgią i Niemcami, gdzie rozwijałem prace naukowe i kończyłem swój doktorat.

Ile zabiegów obecnie pan wykonuje?

- W tym roku, do końca grudnia myślę, że to będzie około czterysta osób.

400 operacji w rok dla jednego lekarza to ogromnie dużo. Statystycznie każdego dnia operuje pan jednego chorego na raka pacjenta. 

- W praktyce operuję dwóch-trzech pacjentów w ciągu dnia, bo potrzebny jest też czas na konsultacje pacjentów, pracę z zespołem oraz pracę naukową. Myślę, że jestem obecnie jednym z dziesięciu urologów w Europie z największą liczbą wykonanych zabiegów w ciągu roku. 

Nawet dwa lata pandemii tego wzrostu nie przyhamowały?

- Wręcz przeciwnie, to był taki okres w Szpitalu na Klinach, w którym zauważyliśmy, że zaczęła dynamicznie wzrastać liczba zabiegów z wykorzystaniem robota. Na ten fakt złożyło się kilka przyczyn, m.in. ta świadomość pacjentów była już większa, udało się nam zdobyć ich zaufanie, zaczęli oni polecać moją osobę i ośrodek innym chorym. Nasz szpital w pandemii pozostał otwarty dla pacjentów przez cały czas, to wtedy zaczęli też trafiać do nas chorzy z rakiem - niestety również w bardzo zaawansowanych stadiach. Bo też ich ścieżka diagnostyczna w pandemii - z różnych względów - była wydłużona. Ale to im właśnie robotyka dawała szanse na pokonania raka, bo my operowaliśmy z dobrym rezultatem osoby nawet w zaawansowanym stadium nowotworu. Rak prostaty długo nie daje dolegliwości, choć się rozwija. Stąd mamy bardzo szeroki przekrój pacjentów, zarówno jeśli chodzi o wiek, jak i poziom zaawansowania choroby.

Poprzednim razem, gdy z panem rozmawiałam, powiedział pan, że chirurgia robotyczna daje szansę nawet osobom z nowotworami w zaawansowanym stadium, dla których medycyna nie miała wielu możliwości; były operowane przez pana z dobrym skutkiem. Czy zna pan losy swoich pacjentów, którzy byli w najtrudniejszych stanach? Czy wie pan, czy oni żyją, jak się miewają?

- Tak, i te wyniki bardzo cieszą. Pacjenci nie tylko żyją, ale też jakość ich życia jest bardzo dobra. Teraz właśnie finalizujemy takie badanie, w którym śledzimy historie naszych pacjentów, chcemy wiedzieć, jaki był dalszy przebieg ich choroby. Kontrolujemy ich onkologicznie, ale również pytamy o wyniki funkcjonalne, czyli o trzymanie moczu oraz funkcje seksualne.

Czego się pan dowiaduje? Czy oni mają problem z utrzymaniem moczu?

- W zdecydowanej większości nie, choć czas powrotu do sprawności jest różny, bo rany u każdego goją się inaczej. Natomiast to, co już teraz widzimy, to są naprawdę bardzo dobre wyniki onkologiczne i funkcjonalne, na poziomie tych osiąganych przez najlepsze światowe kliniczne ośrodki.

Trafiają do pana mężczyźni w różnym wieku. Dla jednych z nich powrotem do zdrowia będzie trzymanie moczu, dla innych ważne będą też funkcje seksualne. Pewnie pan i o tym rozmawia ze swoimi pacjentami...

- Chciałbym podkreślić, że nie u każdego jesteśmy w stanie zaoszczędzić pęczki naczyniowo- nerwowe, które odpowiadają za funkcje wzwodu, bo to jest uzależnione od stanu zaawansowania choroby. Natomiast u tych pacjentów, u których można je zaoszczędzić, to tak dzieje. Należy pamiętać, że funkcje seksualne wracają troszkę później niż trzymanie moczu. Oczywiście, im pacjent młodszy, tym szybciej odzyskuje sprawność seksualną. Gdy mówimy np. o panach około 70. roku życia, to zaburzenia erekcji mogą występować też z powodu innych chorób.  Dwa miesiące temu operowałem pacjenta poniżej 50. roku życia ze stosunkowo zaawansowanym nowotworem, który został stwierdzony po jednej stronie prostaty. Po tej drugiej pęczki naczyniowo-nerwowe udało się zaoszczędzić. Po ostatniej rozmowie już wiem, że funkcje zaczynają wracać.

Czy taką operację oszczędzającą można przeprowadzić tylko z użyciem robota, czy też taki wynik jest osiągalny, gdy urolog korzysta z jakiejkolwiek innej metody operacji?

- Zarówno przy operacjach otwartych czy laparoskopowych można to osiągnąć, natomiast na pewno nie będzie takiej precyzji jak przy operacjach robotycznych. Proszę sobie spróbować wyobrazić taki zabieg: prostata ma wielkość - mniej więcej - maleńkiej mandarynki. Pęczki naczyniowo-nerwowe oplatają ją z dwóch stron, znajdują się w takiej warstwie o średnicy 2-3 milimetrów, mniej więcej grubości skórki z tej mandarynki. I trzeba wyłuskać zajęty przez nowotwór narząd, nie naruszając tych delikatnych, gęsto utkanych struktur.

Czyli te pęczki odpowiadające za funkcję wzwodu jakby oplatają prostatę?

- W dużym skrócie - tak. Natomiast na szczęście dla operatorów te pęczki są dużo bardziej rozciągliwe niż skórka od mandarynki. Sztuka polega na tym, żeby jednak za bardzo ich nie rozciągnąć.

Czyli w przypadku mężczyzn z rakiem prostaty, nawet zaawansowanym, operacje robotyczne zwiększają szanse na całościowy powrót do sprawności?

- Wszystkim moim pacjentom tłumaczę, że najważniejszy jest wynik onkologiczny - muszę przede wszystkim usunąć raka. Po drugie funkcja trzymania moczu, a po trzecie funkcje seksualne - jeżeli stan zaawansowania choroby pozwala na ich zachowanie. Dlatego tak ważne są systematyczne badania i konsultacje. Pozwalają bowiem uchwyć chorobę na wczesnych etapach, gdy możemy zapewnić najszerszy sukces terapeutyczny.

Czy na potwierdzenie tych słów o korzyściach z robotyki można przywołać jakieś statystyki? O ile zwiększają się szanse zachowania tych wszystkich parametrów w przypadku operacji robotycznych?

- To jest bardzo trudne pytanie. Chociażby dlatego, że ciężko jest porównać - jeden do jednego - samych operatorów, i tych robotycznych, i tych operujących w sposób otwarty. Poza tym w Polsce niewiele ośrodków wykonuje powyżej stu zabiegów raka prostaty rocznie, a to też ma wpływ na wyniki. Idąc dalej: w tych ośrodkach jest zwykle po dwóch, trzech operatorów. Czyli jeśli ktoś zrobi 30, 40 lub 50 zabiegów w skali roku, to już jest dużo.

A pan - przypomnijmy - robi ich 400?

- Do końca roku tyle ich będzie.

Te liczby nawet nie wymagają komentarza. Pamięta pan takiego pacjenta w Krakowie, u którego - nawet przy pana doświadczeniu - operacja była ekstremalnie trudna?

- Tak. Leczyłem między innymi pacjenta, młodą osobę około 50. roku życia z bardzo wysokim PSA, bo powyżej 150...

A ten wynik PSA 150 to - w porównaniu do dopuszczalną granicą - o ile był przekroczony?

- Norma to do 4. Mamy grupy pacjentów o niskim stopniu ryzyka - u których PSA nie przekroczyło 10. Druga grupa - średniego ryzyka: od 10 do 20, a powyżej tej granicy to pacjenci wysokiego ryzyka. Po zabiegu operacyjnym pacjent przeszedł terapię uzupełniającą. Ale to był nowotwór bardzo, bardzo zaawansowany, wychodzący poza prostatę.

Czy miał jakieś objawy towarzyszące np. przerostowi prostaty?

- Nie miał żadnych dolegliwości. Ale rak u młodych osób szybciej się rozwija.

Wrócił pan z zagranicy trzy lata temu. Gdyby miał pan porównać stan robotyki urologicznej dzisiaj w Polsce do tego, co jest w Niemczech czy Belgii, to gdzie my teraz jesteśmy?

- Dalej na początku drogi, ale bardzo dynamicznie się rozwijamy. Dla porównania mój mentor prof. Alexandr Mottrie z Belgii rutynowo operował z wykorzystaniem robota da Vinci w 2000 roku. Dobrze by było, gdyby wraz ze wzrostem liczby systemów w szpitalach postępowało szkolenie kadr. W obszarze kształcenia i wdrażania walidowanych programów szkoleniowych dużo jest do nadrobienia. Mam nadzieję, że to się zmieni, dlatego też wiele moich aktywności kieruję na mentoring zespołów w całej Polsce, które wchodzą na ścieżkę kształcenia. To wymagający proces.

Kupujemy robota za robotem, tylko specjalistów, którzy potrafią zrobić z niego najlepszy użytek, nadal brak?

- Tak. Robot to wyłącznie narzędzie. Daje lekarzowi bardzo duże przewagi technicznej, ale trzeba mieć wiedzę i umiejętności, aby je odpowiednio wykorzystać i zapewnić rezultaty oczekiwane przez pacjentów i mające znacznie dla jakości ich życia.