Ten artykuł czytasz w ramach bezpłatnego limitu
Polskie szpitale to tykająca bomba zegarowa, a pojawiające się tu i ówdzie mniej lub bardziej ostre konflikty (vide CZD) są jedynie emanacją znacznie szerszego problemu. Pozwalam sobie skreślić te kilka uwag nie w celu szukania win czy bezrefleksyjnego krytykowania, jedynie po to, aby jako Senator RP - z racji działalności w Wyższej Izbie Parlamentu szczególnie zobligowany do poszukiwania elementów wspólnoty narodowej, tak ostatnio nadwyrężanej - móc dołożyć swoją cegiełkę do czynienia naszej Ojczyzny lepszą.

A cóż innego jak nie zdrowie nie ma barw partyjnych, a przysięgi Hipokratesa zobowiązują nas do leczenia chorych bez względu na ich przekonania, rasę, płeć czy sytuację materialną. Tak się w istocie dzieje przy nakładach na system tak niskich, że liczni koledzy z innych krajów dziwią się niepomiernie, jak to w ogóle jest możliwe, że świadczymy relatywnie wysokie usługi przy żenująco niskich nakładach rzędu 4,3 proc. naszego PKB, gdy średnia UE to 7 proc., Niemcy przeznaczają na zdrowie 11 proc. swojego potężnego PKB, zaś USA 16 proc.!

Tyle że to wszystko trzeszczy w szwach. Szpitale zadłużają się, a najbardziej przeważnie te, które świadczą wysokospecjalistyczne usługi i nie mogą odesłać pacjenta gdzie indziej. W małych szpitalach powiatowych z kolei niejednokrotnie ponad 90 proc. przychodu jest przeznaczane na płace, co stawia pod znakiem zapytania jakość usług tam wykonywanych, a sens istnienia wielu z tych jednostek sprowadza się do tego, że często są po prostu największym pracodawcą w powiecie.

Wycena procedur medycznych (niezmienna od lat) była obliczana w dużej mierze metodą "na nosa" (wiem, gdyż miałem okazję uczestniczyć w tym procesie). Liczono jakby "od tyłu", tzn. przyjęto metodologię typu: mamy tyle pieniędzy, wykonano tyle a tyle procedur, zatem jedna procedura będzie kosztowała tyle a tyle. Sprawność negocjatorów z poszczególnych dyscyplin medycznych też miała swoje znaczenie. Nie liczono praktycznie ani nie brano pod uwagę w istotny sposób realnej wyceny poszczególnych procedur, opartej na analizie pracy ludzkiej, zużytego materiału, amortyzacji, kosztów stałych szpitala itd.

W ten sposób szpitale o "korzystnym profilu" oddziałów (praktycznie całe środowisko wie, które oddziały są bardzo dochodowe, które się bilansują, a które powszechnie generują straty) są w spokojnej sytuacji finansowej (chociaż coraz mniej, gdyż inflacja i rosnące ceny przy niezmienionej od lat wycenie procedur robią swoje - a słychać pomruki o obniżeniu wyceny wielu procedur!), zaś te, które mają w swojej strukturze przede wszystkim internę, pediatrię, położnictwo i chirurgię ogólną, nijak nie mogą się zbilansować mimo wysiłków dyrekcji i załóg.

Trzeba przyznać, że jako kreatywny naród przyzwyczailiśmy się do życia w tym socjalistycznym patologicznym habitacie. Dostawcy wiedzą, że z opóźnieniem, ale jakoś (czasem drogą sądową) doczekają się swoich pieniędzy i przekonują zagraniczne centrale wielkich koncernów, że "w Polsce jest po prostu trochę inaczej niż gdzie indziej" - sic!, pacjenci de facto akceptują drobne dopłaty na różnych etapach leczenia (przysłowiowo za basen od pani salowej). Nawet tak potężna osoba jak prezes Kaczyński zaciągnął pożyczkę 200 tys. zł na leczenie śp. Matki, a przecież kto, jak kto, ale on, podobnie jak każdy ubezpieczony w NFZ powinien otrzymać serwis szpitalny i pozaszpitalny opiekuńczy za darmo. Czasem jakiś lekarz przyłapany na przyjęciu łapówki wpada na czołówki gazet w ramach tematu zastępczego - i tyle.

W ferworze życia w tym socjalistycznym środowisku zapominamy, że polska ochrona zdrowia to jest relikt socjalizmu, jakich mało - spetryfikowana zasada: PRODUKT REGLAMENTOWANY, A CENA REGULOWANA. Toż to kwintesencja socjalizmu, podlana jeszcze sosem marnego wsparcia finansowego. Wyobraźmy sobie szpital jako np. fabrykę krzeseł. Produkujemy dobre krzesła, po które czasem nawet ustawia się długa kolejka, zbyt zapewniony, produkcja jednego krzesła kosztuje nas powiedzmy 100 zł, więc narzucamy drobną marżę i oferujemy nasz produkt po cenie produkcji plus niewielka marża. Dla biznesmena sytuacja wymarzona - ale nie dla szpitala. Albowiem regulator (czy pośrednik monopolista) przychodzi i mówi coś w tym stylu: "Nie obchodzi mnie, że produkcja waszego krzesła kosztuje 100 zł - będziecie je sprzedawać za 80 zł albo w ogóle nie kupuję". Pod dyktatem monopolisty godzimy się, a na to on dodaje jeszcze jedno: "Nie obchodzi mnie, że macie nowoczesny zakład i dobrych fachowców (przede wszystkim dzięki UE) i możecie wyprodukować 2000 krzeseł rocznie - ja kupię tylko 1000 sztuk, a jak będę miał nadwyżki pieniędzy, to może dokupię ze 200 szt., ale tego nie gwarantuję". Na pytanie, że przecież przed zakładem czeka coraz dłuższa kolejka chętnych, monopolista pośrednik odpowiada wzruszeniem ramion. To gospodarka socjalistyczna w najgorszym wydaniu.

Gdyby zamiast krzeseł podstawić produkt, który oferują szpitale, czyli zdrowie, to już wszystko wiemy. Oferujemy zdrowie za niemal najtańsze ceny w Europie, a NFZ narzuca nam wycenę procedur nieodpowiadającą rzeczywistym kosztom usługi, dodatkowo limitując ilość usług zdrowotnych, za które zapłaci, pomimo rosnących kolejek oczekujących, cierpiących niekiedy latami pacjentów. Czasami, choć nigdy nie wiadomo kiedy, NFZ w swej łaskawości zapłaci za niewiadomą część tzw. nadwykonań (raz więcej, raz mniej), czyli po prostu za leczenie jak najbardziej prawidłowo ubezpieczonych rodaków, którzy nie zmieścili się w wyżej omawianym "limicie", choć logika nakazuje, że każdy, kto jest ubezpieczony, powinien mieć te same prawa!

Przy moim ogromnym szacunku dla P.T. lekarzy rodzinnych, z których ogromna większość doskonale wykonuje swoją pracę, to jednak w szpitalach najczęściej wykonywane jest tzw. finalne leczenie (od operacji po kardiowersję czy inwazyjną diagnostykę itd.). Mamy nowoczesne szpitale z dobrą kadrą, która np. mogłaby rozładować kolejki do protezowania dużych stawów w krótkim czasie, gdyby tylko zapłacono im godziwie za zwiększenie obrotów. Tymczasem ani o tym widu, ani słychu, a co więcej - czasami sam koszt protezy rewizyjnej (czyli tego metalu czy porcelany, którą implantujemy do organizmu chorego) przekracza kwotę, którą szpital otrzymuje za całą operację i pobyt na oddziale - a gdzie koszty pracy personelu, koszty stałe jednostki, wyżywienie, amortyzacja sprzętu itd.? Przykłady można mnożyć.

Zaznaczę od razu, że nie mam żadnej magicznej recepty na natychmiastową poprawę sytuacji, ale kto nie zrobi pierwszego kroku, ten nigdy nie dotrze do celu. Wszyscy dotychczasowi Ministrowie Zdrowia bez wyjątku (a byli już ze wszystkich opcji) zdawali sobie sprawę, że nakłady na ochronę zdrowia są niskie, i mniej lub bardziej skutecznie walczyli o pieniądze dla systemu, ale per saldo osiągnięte rezultaty trudno uznać za imponujące, gdyż nakłady mierzone w skali odsetka PKB przeznaczanego na ochronę czy, jak kto woli, służbę zdrowia, są ciągle w ogonie Europy, nie tylko dawnej zachodniej ale nawet tej postkomunistycznej.

Unia Europejska posiada wiele programów wspólnotowych (wspólną politykę rolną, monetarną itd.), ale o wspólnej polityce zdrowotnej mało kto się zająknie, gdyż pozostawiono tę trudną dziedzinę w gestii państw członkowskich. Innymi słowy, obywatel UE może płacić tą samą walutą w różnych krajach, ale do tego, aby w każdym kraju otrzymał zbliżoną poziomem jakości i finansowania opiekę zdrowotną, jeszcze daleka droga. Wniosek - nie ma co czekać, sami zmieńmy nasz system finansowania szpitali na lepszy.

O ile zgodzimy się, że wysiłki samych Ministrów Zdrowia są niewystarczające, to oznacza, że cały Parlament, a chyba szczególnie Senat RP - wszyscy Senatorowie i Posłowie musimy zdobyć się na wolę podwyższenia odsetka PKB przeznaczanego na ochronę zdrowia, najlepiej już podczas najbliższej debaty budżetowej. To niełatwe zadanie, ale albo uznajemy, że ochrona zdrowia jest jednym z filarów nowoczesnego, praworządnego państwa i jako przedstawiciele narodu (jak powszechnie widać - nieszczególnie zadowolonego z serwisu zdrowotnego, który ofiarujemy) potraktujemy temat poważnie, albo udajemy, że jest dobrze i potrzebne są tylko drobne poprawki, modyfikacje i nowa seria rozporządzeń.

Obecnie forsowana koncepcja neonacjonalizacji szpitali wydaje się być klasyką "lekarstwa gorszego od choroby" i w moim głębokim przekonaniu zaprowadzi nas na manowce - nie da rady "zawrócić Wisły kijem" albo drugi raz "wejść do tej samej rzeki". To już było przez 45 lat. Gdy zaczynałem karierę dyrektora szpitala 18 lat temu w erze przed Kasami Chorych (tak, tak, nawet w wolnej Polsce były takie czasy), to jeden ze starszych kolegów dyrektorów zdradził mi swój przepis na ograniczenie kosztów w szpitalu. Powiedział tak: "Kolego, najgorsi to są ci pacjenci, więc ja wywieszam tabliczkę "Remont Oddziału", opróżniam go z chorych, puszczam stolarza, aby malował framugi i przez 2-3 miesiące nie mam wydatków na chorych, a pieniądze z Wydziału Zdrowia Wojewody i tak przychodzą". Chyba nie chcemy powrotu do tej praktyki, gdy przychody szpitali nie były w żaden sposób powiązane z liczbą leczonych chorych (nie wspominając o jakości).

Wracając do recept na poprawę, będę namawiał do powołania interdyscyplinarnego i międzypartyjnego zespołu, w którym obok niekwestionowanych ministerialnych i pozaministerialnych ekspertów w ochronie zdrowia, parlamentarzystów, przedstawicieli NFZ muszą znaleźć się koniecznie dyrektorzy szpitali każdego szczebla (od powiatowego, poprzez marszałkowskie i resortowe, po akademickie). Dlatego dyrektorzy, że to oni są na pierwszej linii frontu i doskonale wiedzą, jak system funkcjonuje w praktyce, znają wszelkie triki i pułapki, które czyhają na szpitale w codziennej działalności leczniczej oraz mają wiele pomysłów na uczynienie systemu lepszym, tylko nie bardzo kiedy i jak mają okazję podzielić się swoją często unikalną wiedzą. Jestem przekonany, że przy ciężkiej merytorycznej pracy taki zespół byłby w stanie opracować założenia zmian jeszcze przed następną dyskusją budżetową.

Jako przykład do szybkiego naprawienia można przytoczyć ciągle nierozwiązaną kwestię VAT. Otóż szpital wystawia faktury do NFZ bez VAT, a sam płaci za ogromną większość dostaw sprzętu, aparatury i leków, które w cenie mają doliczony VAT (zwykle od 7% do 23%). Ponieważ nie jesteśmy jako szpitale płatnikami VAT, to tym samym nie możemy go odzyskiwać! Nie zmieniając niczego poza rozporządzeniem mówiącym, że faktury idące ze szpitali do NFZ są wystawiane z VAT 23%, podnosimy przychody szpitali o 23%! Budżet też na tym zyskuje, gdyż znaczna część gospodarki narodowej, jaką jest ochrona zdrowia, zostaje "owatowana". Niby proste, ale nikt jakoś się nie może zdecydować na ten ruch.

Drugi przykład drogi do poprawy miałem zaszczyt omawiać jeszcze ze śp. Profesorem Religą na krótko przed jego zachorowaniem. Znałem go po linii zawodowej, zatem rozmowa miała charakter luźny i nieformalny, ale dość dogłębnie omówiliśmy następującą propozycję. Otóż byliśmy zgodni, że potencjał szpitali (ludzki i sprzętowy) jest w ok. 30 proc. niewykorzystany z powodu limitów NFZ. Zaproponowałem następującą formułę dla szpitali publicznych (gdyż prywatne - stanowiące jednak drobną i w pewnym sensie wycinkową składową systemu - robią tak już od dawna): Wykonajmy 100 proc. albo nawet 105 proc. kontraktu NFZ, aby nie być posądzonym o limitowanie chorym dostępu, zaś resztę przychodu uzyskajmy od tych, którzy chcą zapłacić z alternatywnych ubezpieczeń, z planów zdrowotnych zakładów pracy, z dotacji charytatywnych czy wreszcie prywatnie z pieniędzy własnych. Znajdziemy chętnych do tej formy leczenia - to dobrze, nie znajdziemy - to oznacza, że musimy zmienić nasze podejście do chorych.

Od razu byłoby widać, które jednostki cieszą się uznaniem u chorych, a które muszą się głęboko zastanowić, co zmienić w swoim postępowaniu, aby odzyskać zaufanie u pacjentów i odbudować reputację. Szpitale oferujące najlepszy poziom usług wreszcie zyskałyby realny bonus finansowy za swoją wysoką jakość zamiast kłopotów, których w obecnym socjalistycznym skamieniałym systemie doświadczają teraz.

Stopniowo okazałoby się, że niektóre podmioty mają kłopot z utrzymaniem się na rynku, ale i to nie byłaby tragedia, gdyż np. wzorem USA, gdzie praktycznie we wszystkich małych miastach poniżej 50 tys. mieszkańców szpitale (które nie były w stanie utrzymać wymaganego standardu usług i wyposażenia) pozamieniano na tzw. praktyki grupowe (internista, chirurg, położnik-ginekolog, radiolog, pediatra, laborant plus pielęgniarki i personel pomocniczy). Prawie nikt nie stracił pracy, powstanie takich praktyk wspierano z funduszy stanowych i federalnych, wychodząc ze słusznego założenia, że warto raz dopłacić niż ciągle utrzymywać nierentowny, mały i oferujący niespełniający oczekiwań lokalnej społeczności standard usług szpital. Takie praktyki odgrywają ważną rolę w systemie i świadczą nawet usługi typu "chirurgia jednego dnia" oraz wstępnie selekcjonują chorych, rozsyłanych następnie szybkimi karetkami i helikopterami do w pełni wyposażonych, dużych centrów diagnostyczno-leczniczych oferujących medycynę na najwyższym poziomie.

To tylko przykłady, ale należy zdawać sobie sprawę, że dalsze utrzymywanie socjalistycznej skamieliny pod nazwą "publiczna ochrona zdrowia" jest niebezpieczne dla zdrowia narodu. Jest moralnym obowiązkiem rządzących i stanowiących prawo aktywne podejście do tematu, z odsunięciem na bok sporów politycznych w tej życiowo ważnej dla Polek i Polaków sprawie. Być może taka idealna sytuacja to nierealne marzenie senatora z krótkim stażem parlamentarnym (ale długim dyrektorskim, samorządowym, klinicznym i naukowym), niemniej jednak podjęcie szybkich kroków dla zmiany systemu wydaje się konieczne. Bomba tyka.

REGULAMIN użytkownika "Gazety Wyborczej" >>>

Szanowni Państwo, kontynuujemy prace nad systemem komentarzy i ich ocen. Wspólnie możemy sprawić, że nasze forum będzie miejscem przyjaznym i wolnym od agresji.

Pomóżcie nam:
- nie dyskutujcie z trollami,
- jeśli widzicie komentarze, które powinny być skasowane, zgłoście je moderatorowi poprzez kliknięcie kosza przy wpisie,
- wpisy i uwagi do systemu moderacji przysyłajcie mailem na adres forum@wyborcza.pl.

Dziękujemy.



Artykuł otwarty w ramach bezpłatnego limitu

Wypróbuj prenumeratę cyfrową Wyborczej

Nieograniczony dostęp do serwisów informacyjnych, biznesowych,
lokalnych i wszystkich magazynów Wyborczej.