To było w sierpniu, środek nocy. Sytuacja w Akademickim Szpitalu Klinicznym przy ul. Borowskiej we Wrocławiu była wyjątkowa, bo w Klinice Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej przeszczepiano nerki niemal jednocześnie sześciu osobom. Zabiegi przeprowadzano jeden za drugim.
Nerki były w osobnych, specjalnych pojemnikach. Do każdego dołączono szczegółowy protokół zawierający m.in. dane dawcy i jego parametry medyczne.
Pomylono dwie nerki. Jak mówią w szpitalu, organy do przeszczepu podawała niedoświadczona pielęgniarka (pierwszy raz asystowała przy takiej operacji). Być może to ona pierwsza popełniła błąd, biorąc niewłaściwy pojemnik. Kolejny zrobił chirurg, bo zgodnie z bardzo rygorystyczną procedurą przy transplantacjach powinien bardzo dokładnie sprawdzić w dokumentach, czy nerka dawcy jest odpowiednia dla biorcy. Powodzenie przeszczepu zależy bowiem od tzw. zgodności tkankowej biorcy i dawcy.
Godzinę po zakończeniu zabiegów personel zauważył, że dwójka pacjentów czuje się coraz gorzej. Wtedy lekarze zrozumieli, że pomylono nerki przy przeszczepach i zdecydowano o ich usunięciu u tych pacjentów. - Inaczej mogłyby wystąpić objawy nadostrego odrzucenia przeszczepionych nerek - tłumaczy prof. Marian Klinger, kierownik kliniki nefrologii i medycyny transplantacyjnej AM.
Pacjentów wybudzono na oddziale prof. Klingera. Są dializowani. - W dobrym stanie zostali już wypisani do domu. Na pewno dostaną kolejną szansę - mówi profesor.
Klinika, w której doszło do pomyłki, ma duże doświadczenie w przeszczepach nerek. Przez 27 lat wykonano w niej z powodzeniem ponad 1500 zabiegów. Jej szef prof. Piotr Szyber zapewnia, że z pomyleniem nerek jego zespół zetknął się po raz pierwszy. - Mimo ściśle określonych procedur błędu nie zawsze da się uniknąć. Wszędzie tam, gdzie są ludzie, są i pomyłki. Chirurg, który przeprowadził zabieg, jest doświadczonym operatorem, ma na koncie około stu przeszczepionych nerek. Tym razem nie dopełnił podstawowego obowiązku sprawdzenia dokumentacji i jego wina jest ewidentna. Ale też pamiętajmy o okolicznościach - była noc, duży pośpiech, zmęczenie... - mówi prof. Szyber.
Lekarza odsunięto od operacji. W szpitalu był zatrudniony na kontrakcie, nie może pełnić już dyżurów. Stracił finansowo.
Prof. Szyber tłumaczy, że po ujawnieniu pomyłki klinika postąpiła transparentnie. O zdarzeniu zawiadomiła biuro Poltransplantu, które koordynuje przeszczepy w całym kraju. - Wiemy o tym, co wydarzyło się we Wrocławiu, i na jakiś czas zawiesiliśmy aktywność ośrodka - potwierdza dyrektor Poltransplantu prof. Janusz Wałaszyński. Szpital na polecenie Ministerstwa Zdrowia skontrolowali eksperci z zakresu transplantologii klinicznej. - Stwierdzili, że zostały zachowane wszystkie procedury związane z wyjaśnieniem i przedsięwzięciem czynności zapobiegających wystąpieniu tego typu zdarzeń w przyszłości - informuje Piotr Olechno, rzecznik resortu zdrowia.
Czy takie wypadki zdarzały się już w Polsce? Nie wiadomo, w przeciwieństwie do niektórych państw europejskich w Polsce nie prowadzi się takich statystyk. W Ministerstwie Zdrowia powiedziano nam, że przypadek wrocławski był pierwszym w Polsce.
Prof. Dariusz Patrzałek, dolnośląski koordynator Poltransplantu i jednocześnie pracownik kliniki, w której doszło do pomyłki: - Takie rzeczy się zdarzają, ale informacje nie wypływają na zewnątrz. My postąpiliśmy transparentnie i zostaliśmy za to wielokrotnie i boleśnie ukarani: mamy zamknięty ośrodek i spotkamy się z negatywną oceną pacjentów.
Dla wielu pacjentów z niewydolnością nerek transplantacja to ostatnia szansa. W tym roku w całej Polsce do września wykonano 583 takie operacje. 1331 osób czeka na przeszczep nerki.
Źródło: Gazeta Wyborcza
