Polityczna walka o reformę ubezpieczeń zdrowotnych była w Stanach Zjednoczonych głównym tematem ostatniej kampanii prezydenckiej, pochłonęła pierwszy rok prezydentury Obamy i pojawiała się prawie codziennie na czołówkach największych gazet za oceanem. W Europie, w tym w Polsce, traktowano ją jako amerykański problem wewnętrzny - w dodatku dość egzotyczny. Debatę o ubezpieczeniach zdrowotnych łatwo też było ustawić w jednym rzędzie z teksańskimi kapeluszami, krzesłami elektrycznymi i prawem do noszenia broni: czyli świadectwo, że Stany nie są do końca - według europejskich standardów - krajem cywilizowanym.
Wagę sporu trudno zatem było Europejczykom wytłumaczyć. Po naszej stronie oceanu już od kilku pokoleń (a w niektórych krajach, takich jak
Niemcy, od ponad stulecia) każdy obywatel ma ubezpieczenie zdrowotne. Europejczyk może swojej publicznej służby zdrowia nie lubić, może uważać, że działa fatalnie, że lekarze biorą łapówki, kolejki są za długie, a szpitale brudne, ale prawo do niej uważa za równie niezbywalne i święte jak prawo do głosowania albo do darmowej publicznej szkoły. Tymczasem - do ostatniej niedzieli, kiedy Kongres uchwalił reformę Obamy - w Stanach Zjednoczoncych kilkadziesiąt milionów ludzi (według niektórych szacunków nawet 46 mln) nie miało ubezpieczenia, a dwie trzecie prywatnych bankructw było spowodowane wysokimi rachunkami za leczenie. Dodajmy, że dwie trzecie tych, których choroba doprowadziła do ruiny, miało ubezpieczenie, kiedy zaczęli chorować - tylko albo nie pokrywało ono całości astronomicznych kosztów, albo prawnicy ubezpieczyciela znajdowali kruczek prawny, który pozwalał mu się od płacenia za kurację skutecznie wykręcić.
Taki przypadek - jeden z tysięcy - opisał niedawno Paul Krugman, laureat nagrody Nobla z ekonomii, komentator "New York Timesa" i gorący zwolennik reformy. System komputerowy firmy ubezpieczeniowej Assurant Health był zaprogramowany tak, że typował wszystkich jej klientów, którzy żyli z HIV. To kosztowni pacjenci - leczenie kosztuje dziesiątki tysięcy dolarów rocznie, a dzięki postępowi medycyny mogą żyć z chorobą przez dziesięciolecia. Każdym wytypowanym przypadkiem zajmował się zespół wykwalifikowanych prawników, którzy szukali formalnego pretekstu, żeby pozbawić tych ludzi ubezpieczenia. W przypadku pewnego nastolatka z Południowej Karoliny - który zakaził się HIV, kiedy miał 17 lat - pretekstem była ewidentna pomyłka pielęgniarki, która na wyniku badań wpisała o rok wcześniejszą datę. Ubezpieczyciel uznał, że młody człowiek zataił swoją chorobę, kiedy podpisywał umowę, i odmówił pokrywania kosztów leczenia. Co więcej, odmówił nawet wzięcia pod uwagę pozostałej części dokumentacji medycznej, która jednoznacznie wskazywała pomyłkę.
Na takich zabiegach (to był, jak wyszło na jaw, tylko jeden z wielu) Assurant Health zarobił 150 mln dolarów. Młody człowiek wytoczył firmie proces i wygrał - a postępowanie sądowe odsłoniło niecne praktyki korporacji. "Mamy system, który stwarza ubezpieczycielom gigantyczne zachęty do złego - ktoś mógłby powiedzieć: demonicznego - zachowania" - komentował Krugman.
Kto zapłaci? Najbogatsi Reforma Obamy opiera się na trzech głównych elementach.
Po pierwsze - zakazuje odmawiania ubezpieczenia ze względu na przebyte wcześniej choroby, co dotychczas było powszechne.
Po drugie - wprowadza obowiązek posiadania ubezpieczenia zdrowotnego. Jeżeli ktoś nie chce go wykupić, zapłaci karę (ta niepopularna część projektu wejdzie w życie dopiero od 2015 r.).
Po trzecie - wprowadza państwowe dopłaty dla tych, których nie stać na pełne stawki na ubezpieczenie.
Wszystkie te elementy - przekonują zwolennicy reformy - "zazębiają się" tak, że nie można z żadnego zrezygnować. Nie można np. wprowadzić tylko zakazu dyskryminacji ze względu na wcześniejsze choroby, bo wówczas ubezpieczyciele zbankrutują. Ubezpieczenie zdrowotne może działać tylko dlatego, że rozkłada koszty leczenia pomiędzy chorych i zdrowych, którzy solidarnie płacą składki. Gdyby płacili je tylko chorzy, albo składki musiałyby być astronomicznie wysokie, albo ubezpieczyciel by zbankrutował. Dlatego potrzebny jest obowiązek ubezpieczania - żeby tylko obłożnie chorzy nie pozostali klientami firm ubezpieczeniowych. Stąd i kary dla tych, którzy nie chcą się ubezpieczyć.
Taki kosztowny obowiązek trudno jednak narzucić najbiedniejszym - i dlatego program Obamy zakłada dopłaty dla tych, których nie będzie stać na składki (dostaną je te gospodarstwa domowe, których dochody nie przekraczają czterokrotnego progu ubóstwa - 88 tys. dol. rocznie). Kto zapłaci? Najbogatsi: reforma zakłada opodatkowanie tych, którzy zarabiają ponad 250 tys. dol. rocznie (rodziny zarabiające 1 mln dol. rocznie zapłacą aż 46 tys. dodatkowego podatku). Opodatkowane będą także bardzo szczodre plany ubezpieczeniowe, wcześniej zwolnione od podatku. Fundując takie ubezpieczenia, pracodawcy mogli dotąd dawać pracownikom faktyczną podwyżkę - omijając podatek od wynagrodzeń.
W amerykańskiej reformie jest oczywiście znacznie więcej różnych nowych pomysłów: jednym z nich są np. giełdy ubezpieczeń medycznych, które w założeniu mają wymusić konkurencję pomiędzy firmami. Klienci (głównie osoby prywatne i małe firmy) będą mogli łatwo porównać zalety różnych planów ubezpieczeniowych i wybrać najkorzystniejsze. Upadła propozycja lewej strony partii demokratycznej, żeby powołać do życia państwowego ubezpieczyciela - coś na wzór naszego
NFZ - który nie zastąpiłby prywatnych, ale by z nimi konkurował.
Koszty całej reformy zostały przez Biuro Budżetowe Kongresu - apolityczną instytucję, która ocenia finansowe skutki wprowadzonych praw - oszacowane na ok. 1 bln (tysiąc miliardów!) dol. w ciągu dziesięciu lat. Według tych samych szacunków, po uwzględnieniu wszystkich kosztów, ulg podatkowych itd. deficyt budżetowy zmniejszy się - także za 10 lat - o ok. 140 mld dol. To argument za reformą, bo gospodarkę amerykańską i budżet obciążają dziś ogromne - i rosnące dużo szybciej niż inflacja - koszty opieki zdrowotnej. Autorzy reformy zakładają, że w dłuższej perspektywie przyniesie też finansowe korzyści - bo przyhamuje tempo, w jakim rosną koszty zdrowotnego biznesu. To jednak, czy te prognozy się sprawdzą, zależy od wprowadzenia w życie zapisanych w projekcie oszczędności - np. w wydatkach w popularnych państwowych programach opieki zdrowotnej Medicare i Medicaid (dla Amerykanów po 65 r. życia i dla najbiedniejszych). Demokraci przekonują, z punktu widzenia ludzi korzystających z Medicare i Medicaid nic się nie zmieni - tego jednak nie wiadomo. Cięciami w tych programach straszyli wyborców Republikanie.
Także oszczędności dla budżetu są na razie hipotetyczne. Jak uczy doświadczenie - i pod tym względem w Ameryce jest tak samo, jak w Polsce - łatwo zadeklarować w ustawie, że w przyszłości będziemy ciąć wydatki, żeby opozycja nie mogła jej zarzucić rozrzutności. Trudniej to jednak wprowadzić w życie, kiedy ich czas nadejdzie, bo za każdą pozycją w budżecie stoi zorganizowane lobby - np. lekarze, którzy będą dostawać mniej pieniędzy za każdego pacjenta przyjętego w ramach państwowego Medicare czy Medicaid.
Wszystkie problemy nie znikną Reforma Obamy nie jest zbawieniem świata, ani nawet Ameryki. Nie rozwiązuje żadnego z fundamentalnych problemów, jakie mają wszystkie rozwinięte kraje (w tym Polska) ze służbą zdrowia. Jej koszty rosną wszędzie - bo ludzie żyją coraz dłużej, a medycyna wynajduje coraz nowsze (i droższe) sposoby leczenia. Społeczeństwa się starzeją, a więc coraz mniej młodych i zdrowych obywateli musi płacić składki pokrywające coraz wyższe koszty leczenia milionów emerytów. W praktyce nie da się uniknąć racjonowania opieki zdrowotnej - bo nikomu, nawet bogatym Amerykanom, nie starczy pieniędzy na leczenie wszystkich wszystkimi dostępnymi metodami. Racjonowanie opieki medycznej godzi w poczucie sprawiedliwości wielu ludzi, więc politycy nie lubią o nim otwarcie mówić: wkrada się ono zatem do systemów zdrowia "tylnymi drzwiami" - w postaci rosnących kolejek na zabiegi, różnych limitów na usługi medyczne, czy rosnącego w wielu krajach obok publicznej służby zdrowia równoległego rynku usług medycznych dostępnych za pieniądze - dla tych, którzy je mają.
Nie wiadomo też, jakie będą długofalowe skutki "Obamacare" (jak nazywają reformę jej przeciwnicy): czy np. dostęp do lekarzy się nie pogorszy (z punktu widzenia tych, którzy mają ubezpieczenie już dzisiaj) i czy rzeczywiście pomoże budżetowi federalnemu, od czasów Busha pogrążonego w deficycie gigantycznym jak Droga Mleczna. "Obamacare" likwiduje tylko różne krzycząco niesprawiedliwe cechy amerykańskiego systemu - i daje Amerykanom to, co każdy Europejczyk (ale także Kanadyjczyk czy Australijczyk) uważa za swoje przyrodzone obywatelskie prawo.
Wprowadzenie reformy poprzedziła bardzo brutalna - nawet jak na amerykańskie normy - polityczna walka, pełna kłamstw i insynuacji. Celowali w nich głównie Republikanie: Sarah Palin, kandydatka Republikanów na wiceprezydenta, mówiła nawet o "komisjach śmierci" (ang. death panels) - rządowych komisjach, które miały decydować, czy warto płacić za leczenie osób starych i obłożnie chorych (niczego takiego w projekcie nie było). Gwiazdy konserwatywnych mediów - takie jak niewiarygodnie popularny Glenn Beck z Fox News - porównywały Obamę na przemian do Adolfa Hitlera i Stalina, mówiły, że chce znacjonalizować "jedną piątą gospodarki amerykańskiej" i obciąć rządowy plan opieki nad ludźmi po 65. roku życia, niesłychanie - jak łatwo zgadnąć - popularny wśród seniorów.
