Wiedza o zawodności rynku i państwa, o braku dowodów na wyższość prywatnej własności w sektorze zdrowotnym, nieskuteczności konkurencji czy wielości czynników wpływających na zdrowie powinna należeć do elementarza znanego każdemu, kto o zdrowiu chciałby dyskutować. Autorka nie ogranicza się jednak do erudycyjnej analizy koncepcji obecnych w literaturze, lecz przedstawia wiele propozycji, których spełnienie - jej zdaniem - mogłoby sprzyjać poprawie.
Moim zdaniem wystarczyłoby wzięcie pod uwagę tylko pierwszej rekomendacji - jednoznacznego zdefiniowania polityki zdrowotnej państwa. Gdyby to było możliwe i wiedzielibyśmy (my obywatele, my politycy, my badacze), jaka ma być ta polityka, żadne inne zalecenia nie byłyby potrzebne.
Informacje Nie ma wątpliwości, że posiadanie informacji jest podstawą podejmowania sensownych decyzji, które byłyby racjonalne zarówno z punktu widzenia rządów, jak i z perspektywy jednostek i grup, które mają być zachęcane do aktywnego uczestnictwa w sprawowaniu władzy. Panowanie nad informacjami, ich pozyskiwaniem, agregowaniem i udostępnianiem jest jednym z najważniejszych sposobów sprawowania władzy. Wiadomo przecież (w analizach politologicznych jest to oczywiste), że zajęcie się przez decydentów jakimkolwiek problemem jest uzależnione od tego, czy znajdzie się w agendzie politycznej, a więc czy zostanie potraktowany jako sprawa godna zainteresowania rządu i jego (ograniczonego) czasu.
Niekiedy problem staje się ważny w wyniku nieoczekiwanych wydarzeń takich jak trzęsienie ziemi, ale częściej jest to rezultat dłużej trwających procesów. Zaczyna się od sygnalizacji zjawisk, niekiedy przez media, niekiedy na podstawie obserwacji wydarzeń zewnętrznych, trwa poprzez empiryczne badania i
studia, przechodzi przez fazę dyskusji politycznych. We wszystkich tych fazach dobrze jest odwoływać się do informacji o faktach, chociaż politycy często obywają się bez wiedzy o przedmiocie sporu, co nie przeszkadza im zabierać głosu ze znawstwem.
Informacja jest potrzebna oczywiście nie tylko politykom. Wszyscy obywatele, którzy chcieliby uczestniczyć we współkształtowaniu decyzji, powinni wiedzieć, o czym mówią. Bez tego postulat demokratyzowania polityki zdrowotnej - jeden z ważnych wymiarów aktywności społeczeństwa obywatelskiego - staje się fikcją.
Interesy i wpływy Godząc się ze stwierdzeniem, że dostęp do informacji jest elementarnym warunkiem sensownych decyzji podejmowanych przez różnych aktorów polityki zdrowotnej - i nie tylko zdrowotnej - dziwić może los różnych pomysłów dotyczących usprawnienia systemów informacyjnych w systemie zdrowotnym.
Koncepcja Rejestru Usług Medycznych była żywo dyskutowana od dawna, była przedmiotem pilotażowych wdrożeń. Została wpisana do ustawy o zakładach opieki zdrowotnej jeszcze w latach 90. Spodziewano się licznych korzyści dla pacjenta, dla świadczeniodawców, dla całego systemu, ale mimo deklarowanego przez polityków poparcia, ogłoszenia kilku przetargów, system RUM nie funkcjonuje.
Bardziej precyzyjne wyjaśnienie przyczyn tego stanu rzeczy wymaga pogłębionej analizy, ale łatwo można stwierdzić, że wpływ sił przeciwnych ułatwianiu dostępu do informacji okazał się silniejszy niż możliwości działania tych, którzy byli jego zwolennikami. Brak takiej analizy zostawia miejsce na spekulacje. Można jedynie domyślać się, że grupy czy instytucje były - i być może są - zainteresowane utrzymywaniem stanu niejasności na temat różnych aspektów funkcjonowania systemu.
Jednym z obszarów, gdzie bez wątpienia można by wykorzystywać informacje, jest planowanie szpitali, w Polsce od lat nazywane siecią szpitali. Sprawa dyskutowana była przez lata, znalazła zwieńczenie w projekcie przedstawionym kilka lat temu. Niezależnie od intencji, czyli ukrytego dążenia do likwidacji niektórych szpitali, z pewnością przedstawiono tam pomysł słuszny: nie można uprawiać rozsądnej polityki zdrowotnej bez mechanizmów planowania.
Jest to truizm akceptowany w większości krajów, i to całkowicie bez związku z przekonaniami na temat gospodarki rynkowej. W Polsce pomysł sieci szpitali został całkowicie zarzucony i nie ma wątpliwości, że stało się to z powodów ideologicznych. Jeśli zastosować zasadę
„ is fecit cui prodest” (działał ten, kto korzysta), to nawet przeciwnik spiskowych teorii może znaleźć się w kłopocie, dostrzegając zjawiska trudne do racjonalnego zinterpretowania w kategoriach wspólnego dobra (przyjmując, że wspólne dobro motywuje polityków).
Mówiąc prościej, działali ci, którzy mogą skorzystać z nieplanowanego i słabo kontrolowanego przekształcania szpitali w spółki, a przegrały środowiska przekonane, że zaplanowane zmiany - w których możliwe byłoby uwzględnianie potrzeb mieszkańców - są (byłyby) lepsze.
Zmedykalizowani eksperci Kiedy próbuje się zmieniać systemy zdrowotne, jednym z podstawowych zagadnień jest możliwość korzystania z wiedzy ekspertów. W większości rozwiniętych krajów wiedza na ten temat jest rozwijana w instytutach zdrowia publicznego. Tam, gdzie pod wpływem występującego przed laty rozczarowania likwidowano takie placówki, rządy decydowały się na ich reaktywację, jak to zdarzyło się w Szwecji.
W Polsce działa Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, placówka o przedwojennej renomie i niezwykle zasłużona na wielu polach, ale dalece nieprzygotowana do podjęcia zadania - nawet koordynacji - prowadzenia badań w dziedzinach nauk społecznych, bez czego rozwój nowoczesnych systemów jest po prostu niemożliwy. Pozostają wydziały uniwersytetów medycznych, gdzie na wydziałach nauk o zdrowiu uczy się zdrowia publicznego.
Należy jednak uzmysłowić sobie, że treści tam wykładane tylko częściowo zgodne są z tym, co na świecie uważa się za zdrowie publiczne. Wynika to przede wszystkim z okoliczności, w jakich powstawały te wydziały. Wystarczy sprawdzić personalny skład rad wydziałów - przewaga lekarzy i reprezentantów nauk biologicznych oraz przyrodniczych jest miażdżąca. Nie można się dziwić, że ich propozycje badawcze czy praktyczne odzwierciedlają interesy tych środowisk.
Skutki niedoreprezentowania środowisk związanych z naukami społecznymi w różnych gremiach zajmujących się nauką są widoczne także w procedurach oceniania propozycji grantów badawczych. Projekt przygotowany przez socjologa czy prawnika był oceniany przez lekarza, bo tacy byli głównie recenzenci oceniający aplikacje kierowane do sekcji zdrowia publicznego. Tak trwało przez lata, powodując swoistą reprodukcję "odspołecznionego" nachylenia zdrowia publicznego, choć można wyrazić nadzieję, że sytuacja zmieni się w związku z wejściem w życie nowych regulacji ustawowych.
Współpraca międzysektorowa Pomysł, aby różne ministerstwa współpracowały ze sobą po to, by zdrowie obywateli było lepsze, nie jest nowy. Już w początkach lat 70. koncepcja pozamedycznych uwarunkowań stanu zdrowia takich jak środowisko czy własne zachowania legła u podstaw kanadyjskiego raportu o kierunkach polityki zdrowotnej.
Później ta sama idea była wielokrotnie powtarzana w dokumentach programu Światowej Organizacji Zdrowia, w związku z programami "Zdrowie dla wszystkich" (Health for All), ale jej zastosowania były ograniczone, mimo niejednokrotnych, głośnych deklaracji poparcia.
Coraz większą uwagę przywiązywano do otoczenia społecznego, a w nim do spraw zamożności i wykształcenia. W większości krajów jednak stare nawyki i wygodny dla wielu ścisły podział branżowych kompetencji były silniejsze od dążenia do działań bardziej sensownych.
Od pewnego czasu - od kiedy Finlandia sprawowała prezydencję w Unii Europejskiej w 2006 r. - stary postulat został zinterpretowany na nowo, pod zmienioną zresztą nazwą. Ukute zostało hasło: "Zdrowie we wszystkich politykach" (Health in All Policies). Po latach wydaje się, że wielu polityków zdaje sobie sprawę z tego, że często działania podejmowane w resortach tak odległych - pozornie - od zdrowia, jak zagospodarowanie przestrzenne czy transport, mogą mieć znaczący wpływ na to, na co chorują lub nie chorują ludzie, i jak wcześnie albo późno umierają.
* Prof. dr Cezary Włodarczyk - prawnik, wykładowca m. in. polityki zdrowotnej w Instytucie Zdrowia Publicznego UJ, autor licznych publikacji o systemach ochrony zdrowia i polityce zdrowotnej na świecie
